1、常見腫瘤急癥的診斷與處理,前言,定義 腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中或治療過(guò)程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 常見的腫瘤急癥有： 上腔靜脈綜合征。7. 急性消化道梗阻。 代謝性急癥。8. 急性腎衰竭。 急性顱內(nèi)壓增高。9.肺出血。 急性脊髓壓迫癥。 10. 血清高粘滯血癥。 放射性肺炎。 11. DIC. 化療性肺泡炎。 12. 血小板減少性出血。13. 重癥感染。,第一節(jié)上腔靜脈綜合征,上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。 病因 肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非腫瘤占12，原因不明占5%。

2、引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。,第一節(jié)上腔靜脈綜合征,臨床表現(xiàn) 呼吸困難、 頭面部水腫， 胸部及上肢水腫， 頭痛、 頸靜脈擴(kuò)張， 胸壁靜脈曲張， 咳嗽、咯血、聲帶麻痹， 甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。,第一節(jié)上腔靜脈綜合征,診斷 癥狀和體征。 胸片可見上縱隔腫塊（75%80%在右側(cè)）。 CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。,第一節(jié)上腔靜脈綜合征,治療 一般處理：（1）半臥位，吸氧；(2)不宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質(zhì)激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝劑。 放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素。 化療

3、：對(duì)化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達(dá)到縱隔放療耐受量，可先用化療。 金屬支架植入。,第二節(jié)脊髓壓迫,一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早治療非常重要 發(fā)病機(jī)制 引起截癱的四種類型： （1）錐體變形或壓縮； (2)椎管內(nèi)腫瘤侵犯； (3)脊髓梗死； （4）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；,第二節(jié)脊髓壓迫,臨床表現(xiàn) 背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。 運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無(wú)力，迅速加重以致截癱。 感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。 括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。,第二節(jié)脊髓壓迫,診斷癥狀和體征，CT和MRI檢查（最好是全脊柱MR

4、I）。 治療 病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯(lián)合。 放射治療：是主要治療方法，適于對(duì)放射敏感，無(wú)脊椎不穩(wěn)定及病理性骨折。一旦確診，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)行首次放療。放療初期給予糖皮質(zhì)激素。 椎板切除術(shù)： 化療：一般作為放射及手術(shù)的輔助治療。,第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）,發(fā)生高鈣血癥的幾種情況 實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移。 無(wú)骨轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。 血液腫瘤。 使用大劑量糖皮質(zhì)激素23周后。,第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）,發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制 可能與以下機(jī)制有關(guān)。 甲狀旁腺激素增高。 前列腺素E的釋放。 破骨細(xì)胞因子增多。,第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）,臨床表現(xiàn) 初期：

5、疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。 全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。 神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無(wú)力、反射減弱、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。 消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。 泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。 心臟：心動(dòng)過(guò)緩、P-R延長(zhǎng)、Q-T縮短、T波增寬。 實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。,第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）,治療 水化利尿防止腎損害。 雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來(lái)磷酸等。 降鈣素。 普卡霉素。,第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,急性腫瘤溶解綜合征（acute tumor lysis syndrome）: 由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入

6、血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。 發(fā)生機(jī)制 腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。,細(xì)胞溶解釋放,核酸,鉀,磷酸鹽,尿酸,高鉀血癥,磷酸鈣形成,腎損傷、腎結(jié)石,心律失常,腎結(jié)石、低血鈣,第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）,發(fā)生ATLS的危險(xiǎn)因素 1、急性白血病，初治時(shí)白細(xì)胞數(shù)高。 2、大腫塊淋巴瘤。 3、LDH1000U/ml。 4、尿素增加。 5、腎功能下降。 6、脫水。 ATLS的臨床征象 血鉀6mmol/L，血鈣6mg/dl，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。,第三節(jié)代謝性急癥（急性腫

7、瘤溶解綜合征）,預(yù)防和治療 預(yù)防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。 出現(xiàn)后的治療： （1）別嘌呤醇500mg/m2.d,分24次服。 （2）多飲水。 （3）碳酸氫鈉。 （4）每1224 小時(shí)測(cè)電解質(zhì)。 （5）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時(shí)，給予滴注葡萄糖酸鈣。 （6）必要時(shí)進(jìn)行血液透析。,第四節(jié)顱壓增高,臨床表現(xiàn) 時(shí)間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。 部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部。 咳嗽、噴嚏及低頭時(shí)頭痛加劇。 伴嘔吐，常為噴射性。 體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大小不等。 輔助檢查：CT、MRI有相應(yīng)表現(xiàn)。,第四節(jié)顱壓增高,治療 內(nèi)科治療與監(jiān)護(hù)： （

8、1）半臥位。（2）限制水?dāng)z入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質(zhì)激素，一次15mg以上，維持1周后逐漸減量。 2. 化療： 3.放療：下列情況首選放療（1）顱內(nèi)病變彌漫。（2）定位困難，不宜手術(shù)。 （3）對(duì)放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。 4. 外科治療：,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,惡性心包積液與心包填塞 病因： 晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。 而與化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療， 鑒別診斷： 上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。,第五節(jié)癌癥和抗癌

9、治療的心臟并發(fā)癥,惡性心包積液與心包填塞 治療： 1、輕度低血壓者：補(bǔ)液。 2、心包穿刺： 3、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心包內(nèi)注入硬化劑（如博來(lái)霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌病和充血性心衰 病因?qū)W： 1、蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌病（anthracycline-induced cardiomyopathy, AIC）導(dǎo)致充血性心衰（congestive heart failure, CHF）是最常見的原因。 ADM總量達(dá)450500mg/m2，CHF發(fā)生率達(dá)7%15%，劑量越高發(fā)生率越

10、高。但劑量低并不保證不發(fā)生CHF。 70歲以上、接受過(guò)縱隔放療、既往有活動(dòng)性CHF、缺血或高血壓者易出現(xiàn)。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌病和充血性心衰 病因?qū)W： 2、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時(shí)，紫杉醇（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時(shí)），絲裂霉素（在蒽環(huán)類藥后使用），白介素-2，-干擾素，曲妥珠單抗（赫賽?。┑纫部芍滦募〔　?第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌病和充血性心衰 評(píng)估： 1、呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，運(yùn)動(dòng)耐量下降，肺和循環(huán)充血。 2、多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟容量和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）基線值的有效方法，

11、也是治療期間的隨訪項(xiàng)目。 3、ADM治療開始，累積量達(dá)300mg/m2和 450mg/m2時(shí)，以后每增加100 mg/m2，都要測(cè)量LVEF，LVEF絕對(duì)值下降10%20%，或LVEF低于45%時(shí)應(yīng)停止治療。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌病和充血性心衰 預(yù)防和治療： 1、預(yù)防AIC，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為34天持續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發(fā)生率較低。 2、 ADM累積量達(dá)300mg/m2 以上，需繼續(xù)使用的，為了預(yù)防和減少AIC的發(fā)生，在使用ADM前30分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與ADM比為10:1。但初次使用ADM者不推薦使用。 3、治

12、療不能逆?？上匏c攝入、利尿; 地高辛; ACEI、卡維地絡(luò)、螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌缺血 病因?qū)W： 1、最常見于5-FU，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%4.5%）以及與DDP聯(lián)用時(shí)。 2、 胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌缺血 診斷： 1、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。 2、 ECG示ST段抬高提示心肌梗死。 3、冠狀動(dòng)脈造影常提示冠狀動(dòng)脈痙攣。,第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥,心肌缺血 治療： 1、停止使用化療藥。 2、 給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動(dòng)脈痙攣。 3、控制了的潛在缺血不

13、是繼續(xù)使用5-FU的絕對(duì)禁忌癥。,第六節(jié)血栓栓塞性事件,靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism）發(fā)生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。 病因?qū)W 1、患者/腫瘤循環(huán)：（1）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤前凝血質(zhì)）。（2）炎癥反應(yīng)（TNF、IL-1）。（3）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。 2、外源性因素:（1）細(xì)胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長(zhǎng)因子。（2）放療。（3）靜脈淤滯，活動(dòng)受限。（4）血管外傷和手術(shù)。,第六節(jié)血栓栓塞性事件,臨床評(píng)估 能走動(dòng)患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評(píng)估 臨床表現(xiàn)評(píng)分 癌癥活動(dòng)/抗癌治療1 癱瘓、或

14、近期下肢制動(dòng) 1 近期臥床超過(guò)3天或大手術(shù)后4周內(nèi) 1 沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛 1 整個(gè)下肢水腫 1 同無(wú)癥狀腿比腫脹超過(guò)3cm(脛骨粗隆下10cm處測(cè)量) 1 凹陷性水腫 1 淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張） 1,低危：0分，5%可能。 中危：13分，33%可能。 高危：3分，85%可能。,第六節(jié)血栓栓塞性事件,輔助檢查 1、癌癥患者至少屬于中危組。 2、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。 3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。 4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。,第六節(jié)血栓栓塞性事件,肺栓塞 指導(dǎo)臨

15、床評(píng)估肺栓塞可能性的經(jīng)驗(yàn)?zāi)夸?病史和危險(xiǎn)因素：癥狀： 血栓家族史和個(gè)人史。 呼吸困難；胸痛；下肢痛； 下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血 近期外傷和手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)）。體檢： 近期制動(dòng)。生命體征；深靜脈血栓體征 中風(fēng)。胸部X線： 癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高 COPD。血?dú)夥治觯?心衰、缺血性心肌病。PaO2; PaCO2; pH; 肺泡動(dòng)脈氧分壓差 妊娠或產(chǎn)后。 心電圖： 使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室勞損,第六節(jié)血栓栓塞性事件,輔助檢查 1、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得

16、出任何結(jié)論。 2、胸CT和肺血管造影可確診。 3、排除甲亢引起的房顫。,第六節(jié)血栓栓塞性事件,治療 1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, aPTT）在正常值的23倍之間。肝素能誘導(dǎo)血小板減少，故應(yīng)每周查血小板2次。 2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（international normalized ratio ）在1.31.9。若45天后INR連續(xù)2天超過(guò)2.0，應(yīng)停止肝素治療。 抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，有作者認(rèn)為，活動(dòng)性腫瘤患者應(yīng)終身治療。,第七節(jié)化療藥物外滲,細(xì)胞毒藥物的刺激

17、性分類 1、發(fā)皰劑： 蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長(zhǎng)春堿類（VCR、NVB）； 紫杉類（PTX、DOC）。 2、刺激劑： 卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、 OXA、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達(dá)拉濱、5-FU、 GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。,第七節(jié)化療藥物外滲,預(yù)防 1、化療科應(yīng)有書面操作指南和外滲后的處理步驟。 2、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。 3、負(fù)責(zé)用藥人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能出現(xiàn)的問題及處理步驟。 4、輸入位置上方48小時(shí)內(nèi)有過(guò)靜脈穿刺，不應(yīng)在該肢體用藥。 5、發(fā)皰性藥，如果輸液超過(guò)1小時(shí)，

18、建議靜脈置管。 6、絕不允許從頭皮針給藥。 7、避免用細(xì)小、易脆的靜脈。,第七節(jié)化療藥物外滲,預(yù)防 8、不能從水腫或神經(jīng)性無(wú)力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經(jīng)或動(dòng)脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。 9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。 10、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導(dǎo)管5分鐘，用藥結(jié)束后也沖5分鐘。 11、告知病人，用藥過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護(hù)士。 12、通過(guò)回抽血液檢查導(dǎo)管的確切位置再注藥。,第七節(jié)化療藥物外滲,預(yù)防 13、一旦有主訴，立即停止給藥，護(hù)士盡可能回抽注射的藥物。 14、通知醫(yī)生，立即治療外滲。,第七節(jié)化療

19、藥物外滲,治療 1、刺激劑外滲： （1）拔除導(dǎo)管，抬高患肢。 （2）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴(kuò)張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限）。 （3）糖皮質(zhì)激素治療。 （4）使用鎮(zhèn)痛藥物。,第七節(jié)化療藥物外滲,治療 2、發(fā)皰劑外滲： （1）停止化療輸液。 （2）保留導(dǎo)管在原位。 （3）根據(jù)外滲藥物注射解毒劑。 （4）抬高患肢，長(zhǎng)春堿類用熱敷，其它發(fā)皰劑用冷敷。,第七節(jié)化療藥物外滲,治療 3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療： （1）蒽環(huán)類： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。 或99%二甲亞砜，每8小時(shí)一次，連用14天，同時(shí)予以間斷冷敷（每次1小時(shí)，每8小時(shí)一次）； 或外滲發(fā)生后5小時(shí)內(nèi)靜脈注射聚

20、丙亞胺1000mg/m2,d1、 1000mg/m2,d2、 500mg/m2,d3；放置皮下導(dǎo)管，用生理鹽水沖洗可能有益。 （2）紫杉類：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每45分鐘一次，共3次），糖皮質(zhì)激素及雙氯芬酸消炎癥。 生理鹽水稀釋15單位透明質(zhì)酸酶皮下注射可預(yù)防潰瘍，冷、熱敷均無(wú)效。,第七節(jié)化療藥物外滲,治療 3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療： （3）絲裂霉素： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。 或99%二甲亞砜，每8小時(shí)一次，連用14天。 （4）長(zhǎng)春堿類：熱敷。 鹽水稀釋。 1501500單位透明質(zhì)酸酶皮下注射。 （5）氮芥：立即皮下注射2ml 0.17摩爾硫代硫酸鈉溶液（4ml10%硫代硫酸鈉和6ml注射用水）。,第七節(jié)化療藥物外滲,治療 4、潰瘍的治療： （1）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）400g皮下注射，每周一次，連用3周。 （2）手術(shù)治療：嚴(yán)重疼痛者于24小時(shí)至1周內(nèi)進(jìn)行早期清創(chuàng)，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，23天后行植皮。 （3）保守治療后有持續(xù)性腫脹、紅斑和疼痛，或大面積組織壞死及皮膚潰瘍，均是