1、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 楊志忠,1,【臨時導(dǎo)管的適應(yīng)證】,1 緊急血液透析或臨時血液透析； 2 血漿置換； 3 血液灌流； 4 連續(xù)性腎臟替代治療； 5 其他血液凈化治療；,2,【長期導(dǎo)管的適應(yīng)證】,1 內(nèi)瘺建立時間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持 性血液透析治療。 2 有臨時導(dǎo)管，但不能滿足內(nèi)瘺成熟獲無法建立內(nèi)瘺。 3 內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。,3,【長期導(dǎo)管的適應(yīng)證】,4 部分因為心功能較差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。 5 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時停止一段時間的腹透，用血液透析 過渡一段時間，可以選擇長期導(dǎo)管作為血

2、管通路。 6 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有 限，可以選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。,4,禁忌證,絕對禁忌證： 穿刺部位、 皮下隧道部位以及導(dǎo)管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、 感染、 血腫、 腫瘤等。 相對禁忌證： (1). 擬留置長期導(dǎo)管的部位曾行過多次臨時導(dǎo)管插管 (2). 明顯的出血傾向 (3). 安裝有起搏器（4）嚴(yán)重心衰不能平臥。,5,解剖 頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個三角形，頸內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時位置轉(zhuǎn)淺，向下至鎖骨后

3、方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠內(nèi)（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中間靠攏）。此時，頸總動脈伴氣管而行，位置偏向深部。,6,7,8,9,穿刺入路：,頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：前路、中路、后路。 （1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈。,10,穿刺入路：,（2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺（圖6-78）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶尾），一般刺入23cm即入頸

4、內(nèi)靜脈。,11,穿刺入路：,（3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。 一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈： 距上腔靜脈較近。避免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲。,12,操作步驟：,1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。 2、頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。 3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標(biāo)。再觸頸總動脈搏動點，一般

5、采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側(cè)緣畫點，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。,13,4、在搏動的外側(cè)進針局部麻醉，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。,14,5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻

6、力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。,15,6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。,16,并發(fā)癥及預(yù)防措施,1猝死頸內(nèi)靜脈置管時穿刺成功、在置入導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲置入過深、引起嚴(yán)重心律失常、心跳驟?？蓪?dǎo)致猝死。 在置入導(dǎo)絲過程中應(yīng)詢問患者有無心悸、觀察患者有無抽搐、意思喪失等，避免導(dǎo)絲置入過深，,17,并發(fā)癥及預(yù)防措施,2氣胸: 穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能， 其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不 當(dāng)所致。作頸

7、內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺 尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使 破口擴大再加上正壓機械通氣， 氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸， 這時應(yīng)請外科醫(yī)生緊 急處理。,18,3血腫: 頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷相鄰的頸動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。 改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。 一般血腫可以很快吸收，較大的血腫有壓迫窒 息的可能，必要時要緊急行氣管插管并請外科處理。,19,并發(fā)癥及預(yù)防措施,4出血： 頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高， 特別是病人在插管后取半臥位或坐位時， 壓力更低， 不會造成大量出血。

8、 反而是穿刺時損傷頸內(nèi)動脈，或造成的一些皮下小血管特別是頸外靜脈、 皮下小動脈的出 血會有可能出現(xiàn)大量出血，此時一般的處理是壓迫止血，必要時請外科予以結(jié)扎止血。,20,5.血胸或血氣胸: 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時， 在擴張或送管時撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透 靜脈而送入胸腔內(nèi)，會造成血胸，如果同時損傷肺組織，則可造成血氣胸。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象 應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，原導(dǎo)管不宜當(dāng)時草率拔出，應(yīng)在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時 開胸從胸腔內(nèi)縫合止血。,21,6空氣栓塞: 穿刺前未使病人頭低位， 如病人處于低血容量狀態(tài)， 當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器 與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天

9、性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果， 但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人 （尤其是右向左分流的 紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向 體內(nèi)流的時候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。 空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機械通氣的準(zhǔn)備，必要時請外 科處理。,22,7折管: 由于導(dǎo)管質(zhì)量差， 術(shù)中病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時擴張不充分而造成。 預(yù)防方法： 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。 擴張充分，不光擴張皮膚，應(yīng)擴張到頸內(nèi) 靜脈。,23,8心肌穿孔: 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房， 由于心臟的收縮

10、而穿破心房壁 （也有穿破右 室壁的報道） ，在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或 是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡 率很高。預(yù)防方法：送管不宜過深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈 導(dǎo)管長度一般為14-16cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管，并在插管后立即行胸片檢查， 如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。,24,9導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會抽出導(dǎo)絲，此時動作不可過 猛， 否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)； 導(dǎo)絲送入 血管成功后，擴張血管或者放置導(dǎo)管時，一定要確保導(dǎo)絲尾端長出擴張管或者導(dǎo)管末端，否 則，再擴張或者送入導(dǎo)管時，會將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進 入血管內(nèi)，應(yīng)該請血管介入科室或血管外科協(xié)助解決。,25,9. 神經(jīng)損傷: 常見臂從神經(jīng)損傷，