1、有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1）,1775年：Hunter 用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機技術(shù)有長足的進步。 1960S ：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進機械通氣中，人們設(shè)計出定容型呼吸機。 60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gr

2、egory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）,1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。 1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。,定 義,機械通氣是

3、應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能,機械通氣的目的,預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留 肺內(nèi)霧化吸入治療,氧攝取,依賴于 PAO2 FIO2 PACO2 肺泡壓力 通氣 彌散面積 灌注 通氣/血流比例,二氧化碳排出,呼吸頻率 潮氣量 死腔,機械通氣的適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇 中毒后呼吸抑制 神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病 胸-肺部疾病 胸部外傷 循環(huán)系統(tǒng)疾病 配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療,應(yīng)用指征,FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm 潮氣量正常的1/3 肺活量15ml/kg,機械通

4、氣的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫 急性心肌梗死 低血壓和休克 咯血,活動性肺結(jié)核 肺無功能 支氣管胸膜瘺,機械通氣的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸，皮下氣腫 相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張 減少心排血量，心律失常 腦水腫,機械通氣的方式,有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩 喉罩 氣管插管 氣管切開造口置管,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,有創(chuàng)通氣的應(yīng)用,方法：氣管插管、氣管切開 呼吸機應(yīng)用,氣管插管的適應(yīng)癥,氣道和肺實質(zhì)的保護 緩解上氣道的阻塞 改善氣道和肺的廓清 連接通氣機進行機械通氣,氣管插管的準備,病人情況： 氣道、口腔、鼻

5、腔、牙齒、張口度、 頸部活動、咽喉 設(shè)備與用藥： 喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥 途徑： 經(jīng)口、經(jīng)鼻,氣管插管時的并發(fā)癥,插管時： 估計不足 誤入食道 機械損傷 高血壓及心動過速 顱壓升高,留置時 阻塞：管口、氣囊、脫出 導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管 嗆咳動作 吸痰操作不當(dāng) 氣管痙攣,氣管插管的并發(fā)癥,拔管時 心跳驟停 喉痙攣 異物阻塞 誤吸 氣道萎陷窒息,拔管后延遲并發(fā)癥 咽炎 喉炎 喉水腫 聲門下水腫 杓狀軟骨脫位 氣管粘膜壞死、潰瘍 鼻腔感染、上頜竇炎,氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥,喉梗阻 氣管上端阻塞 氣道異物 引流下呼吸道分泌物,預(yù)防性氣切 呼吸功能喪失 慢性肺功能不足 防治分

6、泌物食物吸入氣道,氣切術(shù)的并發(fā)癥,早期： 皮下氣腫 死亡 空氣栓塞 出血 脫管,后期： 肺部感染 氣管狹窄 大出血 脫管 氣管食管瘺 拔管困難,呼吸機的工作臺面,監(jiān)測模板 （病人實際情況）,報警模板 （機器、理想）,控制模板 （為病人設(shè)置）,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400500ml f （頻率）: 1220次/min Vi （吸氣流速）：40100L/min Ti （吸氣時間）:0.81.2s FiO2（吸氧濃度）： PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,呼吸機的參數(shù)設(shè)置,呼吸機通氣模式,CMV (控制通氣) CPAP（持續(xù)氣道正壓） SIMV (

7、同步間隙指令通氣) BiPAP (雙相氣道正壓),呼吸機通氣模式,AV（輔助通氣） CV（控制通氣） ACV(輔助控制通氣） PSV（壓力支持通氣）,常用通氣模式,間隙正壓通氣（IPPV） 機械輔助通氣（AMV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)正壓氣道通氣 CPAP） 同步間隙指令通氣(SIMV) 壓力支持通氣（PSV） 壓力控制通氣（PCV）,常用通氣模式,基本原理,平臺壓,氣道峰壓,氣 道 壓 力,時 間,吸氣期,間隙正壓通氣（IPPV）,吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出 臨床麻醉和術(shù)后呼吸支持最常用的方式,各種通氣模式的定義及其特點,機械呼吸類型可分為四類：指令（控

8、制）、輔助、支持和自主呼吸。 分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合,由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者,輔助通氣（Assisted Ventil

9、ation AV）,AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min 。,控制通氣（Controlled Ventilation CV）,CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸

10、氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,輔助控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。,同步間歇指令通氣（SIMV）,臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。,間歇指令

11、通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,指令每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation MMV）,呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機

12、時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。,壓力支持通氣（PSV）,提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。,流速、壓力、容量曲線,簡單了解一下機械通氣的流速、壓力、容量曲線： （一）流速曲線：,流速,0,時間,流速,時間,0,容量控制機械通氣（虛線代表理想波形，實際上呼吸機在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng)時間，造成流速0峰值或峰值0過程需一定時間。）,自主呼吸,流速、壓力、容量曲線,（二）壓力曲線：,壓力,0,0,壓力,時間,時間,

13、機械控制（容控）通氣,壓力,0,時間,自主呼吸,機械輔助通氣,流速、壓力、容量曲線,（三）容量曲線：,容量,0,時間,自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機械強制通氣上升支近似于直線。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為： （1）VIM(呼吸機啟動的強制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴輔助通氣的部分。 主要適應(yīng)癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴重人機對抗使用鎮(zhèn)靜劑后；

14、D、需對患者進行呼吸力學(xué)監(jiān)測或?qū)嵤┨厥馔狻?有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,CV(控制通氣) 優(yōu)點： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進行呼吸力學(xué)監(jiān)測。 缺點： A、易發(fā)生人機對抗； B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或通氣不足； C、長時間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,（2）PIM（病人觸發(fā)的機械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機決定。 主要適應(yīng)癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機前過渡。 優(yōu)點： A、人機同步，可減少機械通氣對血流動力學(xué)的影響；

15、B、有利于撤機； C、其他優(yōu)點與CV類似。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,AV（輔助通氣） 缺點： A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨應(yīng)用不夠安全。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,Spont (自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨應(yīng)用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,（4）復(fù)合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如： A/C、 IMV、 S

16、IMV等。 A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機的設(shè)置可能會不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧CV和AV模式的優(yōu)點，又減少了二者的缺點。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,時間,壓力,IMV頻率=6次/分,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,SIMV（同步間歇

17、性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,壓力,時間,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(強制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,IMV和SIMV 適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機前過渡。 優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保

18、證適量通氣，避免通氣過度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依 賴； D、V/Q更適當(dāng)； E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。 缺點：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類： （1）容量預(yù)設(shè)模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。,流速,時間,流速,時間,方

19、波,遞減波,s1,s2,s1,s2,S1為預(yù)設(shè)潮氣量， S1=S2,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,VCV（容量控制通氣） 適應(yīng)癥： 基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。 主要優(yōu)點： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。 主要缺點： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,（2）壓力預(yù)設(shè)模式： 近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機械預(yù)設(shè)峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至

20、到達預(yù)設(shè)吸氣時間。,壓力,流速,時間,預(yù)設(shè)壓,吸氣,呼氣,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,PCV（壓力控制模式） 適應(yīng)癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。 主要優(yōu)點： A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。 缺點： A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過度，通氣不足多見； B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測潮氣量。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的

21、25%時壓力支持停止。,壓力支持水平,PEEP,觸發(fā)水平,0,25%峰流速,與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定,壓力,流速,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,PSV（壓力支持通氣模式） 適應(yīng)癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機前準備； C、人機對抗時。 優(yōu)點： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機對抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響小； D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機依賴。 缺點： A、潮氣量不穩(wěn)定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動受抑制時不能單獨使用。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特

22、定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,時間,壓力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,PEEP和CPAP比較：,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥： 兩者相似，適用于彌漫性肺實質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時； 但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。 PEEP/CP

23、AP臨床應(yīng)用禁忌癥： 嚴重循環(huán)功能衰竭； 低血容量； 氣胸或支氣管胸膜瘺。,有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇,呼吸機通氣模式的選擇是進行機械通氣時需要解決的首要問題。要想達到良好的治療效果，在進行通氣模式選擇時要綜合考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種通氣模式的優(yōu)缺點以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等多種因素。,ICU中的機械通氣,呼吸機模式 模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,機械通氣時的

24、報警,高壓報警 低壓報警 窒息報警 氧濃度報警 低通氣報警,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O 報警類型 氣道壓力過高 氣道壓力過低,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機對抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機參數(shù)設(shè)定不當(dāng),氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機故障或傳感器異常,通氣量報警,通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：VE10-12L/min,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換,呼吸機故障原因