1、根尖周病治療Treatment of periapical diseases,王勝朝 口腔醫(yī)學院牙體牙髓科,1,深 齲,牙髓病,根尖周病,蓋 髓 術(shù),活髓切斷術(shù),牙髓摘除術(shù) （去髓術(shù)）,根管治療術(shù),根 管 治 療,牙髓病學 Endodontics,2,3,根尖周病治療內(nèi)容提要,病例選擇（p.203206) 急性疼痛應急處理（p.226) 現(xiàn)代根管治療術(shù) （p.227238; p.247301) 根尖外科手術(shù)（p.239243) 根尖誘導成形術(shù)（p.244246),4,根管治療術(shù)（Root Canal Therapy, RCT）,5,一、根管治療術(shù)概述 *,十一、并發(fā)癥處理 *,二、根管治療術(shù)特

2、點 *,三、髓腔應用解剖 *,四、根管治療器械 *,五、臨床適應證 *,六、術(shù)前準備 *,七、根管預備 *,八、根管消毒 *,九、根管充填 *,十、療效和標準 *,第1學時,第2學時,第3學時,1*熟悉 2*掌握 3*熟練掌握,十二、根管治療進展特點*,6,一、根管治療術(shù)概述,初識RCT RCT概念 基本原理,7,主訴: 右下后牙咬物痛數(shù)月 檢查: C6遠合洞,牙髓無活力 叩診鈍痛,X 片: C6根尖周陰影 診斷: C6慢性根尖周炎 治療: 根管治療術(shù),從一個病例初識RCT,術(shù)前,8,術(shù)中1,術(shù)中2,術(shù)后1,術(shù)后2,9,根管治療術(shù)概念,專用器械方法清理、成形根管, 徹底去除根管內(nèi)感染源（根管預

3、備） 然后對根管進行消毒滅菌（根管消毒） 最后嚴密填塞根管, 隔絕細菌再進入（根管充填） 促進根尖周病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生 牙髓病、根尖周病治療的首選方法,10,根管治療原理,根管預備“清創(chuàng)” 徹底清理感染物質(zhì) 根管消毒“滅菌” 消除殘余細菌和毒素 根管充填“縫合” 嚴密封閉根管系統(tǒng) 防止再感染,11,二、根管治療術(shù)特點,根管復雜性是治療的挑戰(zhàn) 根管形態(tài) 根尖解剖 預備和充填質(zhì)量是成功保證 根管清理成形是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 充填須到位和密實 有專用器械和規(guī)范方法 操作精細、技術(shù)依賴性較高,根管預備,根管消毒,根管充填,12,三、髓腔應用解剖,髓角,側(cè)副根管,根管入口,管間交通,牙髓,根尖孔,13,

4、熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件 掌握牙齒根管的以下特點 髓腔和根管形態(tài) 不同牙位根管數(shù)目 根管入口一般位置 根尖孔解剖 不同根管基本長度 根管彎曲方向位置 側(cè)副根管幾率及部位 增齡性改變（髓腔狹窄）,14,與牙齒外形相似 髓室牙冠 根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,15,上頜前牙 “1,2,3”,幾乎100%單根管 根尖區(qū)側(cè)枝較多,唇面,側(cè)面,斷面,入口,16,上頜第一前磨牙 “4”,約87%雙根管, 其次是單根管 管間交通較多,頰面,側(cè)面,斷面,入口,17,上頜第二前磨牙 “5”,約75%單根管 融合根管多見,頰面,側(cè)面,斷面,入口,18,上頜

5、第一磨牙 “6”,多為三個根管：近頰/ 遠頰/ 腭 50%有近中頰第2根管(Mesial-Buccal 2, MB2),頰面,側(cè)面,斷面,入口,MB2,19,上頜第二磨牙 “7”,多為三個根管：近頰/ 遠頰/ 腭 少數(shù)有 MB2,頰面,側(cè)面,斷面,入口,20,下頜切牙 “1,2”,單根管為主 可見雙根管,唇面,側(cè)面,斷面,入口,21,下頜尖牙 “3”,幾乎100%為單根管,唇面,側(cè)面,斷面,入口,22,下頜前磨牙 “4,5”,大多是單根管 根管長軸與牙冠長軸成角度,頰面,側(cè)面,斷面,入口,23,下頜第一磨牙 “ 6”,近中根：幾乎100%雙根管（近頰/近舌） 遠中根：約60%為單根管,24,下

6、頜第二磨牙 “ 7”,一般為三根管：近頰/近舌/遠中 C形根管多見：中國人發(fā)生率高,頰面,近中側(cè)面,斷面,遠中側(cè)面,25,根尖縮窄,根尖解剖特點,26,根尖孔 解剖性根尖孔 生理性根尖孔 根尖孔內(nèi)0.51mm 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界 根尖止點（apical stop) 根管預備和充填的終止點,27,按用途分類 探測器械 根管探針/根尖定位儀等 根管預備器械： 拔髓針、根管鉆 擴孔鉆及擴孔銼 根管充填器械 多用途設備 超聲根管儀 根管治療機,四、根管治療器械,28,按形式 驅(qū)動方式：手用；機用 器械錐度 標準錐度器械：0.02錐度 非標錐度器械： 0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度 按材質(zhì) 不銹鋼；鎳

7、鈦合金,29,根管預備基本器械,K型擴孔鉆（K-type reamer),K型擴孔銼（K-type file）,H型擴孔銼（H-type file）,30,根管預備器械標準化,1976年ISO國際通用規(guī)格 型號：按尖端直徑D1 0.01mm為號的基本單位 長度：刃部長度16mm 錐度：2% 顏色標記：白黃紅藍綠黑,31,鎳鈦根管器械,高彈性,32,鎳鈦非標準根管預備器械,ProTaper,GT file,非ISO標準設計 根管成形能力強 阻力突破能力弱 旋轉(zhuǎn)推進方式 逐步深入預備根管 專用馬達驅(qū)動 成本較高,33,根管充填器械,螺旋輸送器,側(cè)方加壓器 垂直加壓器,熱塑設備,34,35,五、根管

8、治療術(shù)適應證,急、慢性 根尖周病,各類不可逆牙髓病,牙髓牙周 聯(lián)合疾病,正畸、修復所需,不宜拔除 暫時保留,36,六、術(shù)前準備,拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況 局部處理：口腔清洗、患牙潔治等 無痛處理：局部麻醉、失活等 無菌處理： 術(shù)區(qū)隔離：橡皮障 器械滅菌 去除齲壞、不良修復體 調(diào)整咬合、保護牙體組織,37,七、根管預備 Root Canal Instrumentation,根管預備的目標 髓腔入口準備 根管探查和初通 根管入口準備 測定工作長度 根管預備方法 根管沖洗和潤滑,38,根管預備目標,清理和成形 Cleaning & Shaping 生物學目標： 去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、

9、細菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等) 目的是消除感染源,39,2. 機械學目標： 預備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài) 保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變 目的是便于徹底清理、消毒、嚴密充填根管,40,開髓基本要求 揭除髓室頂 暴露所有根管開口 器械能直線到達根管口 盡可能保存牙體組織,髓腔入口準備,41,根管探查和初步疏通,手用小號不銹鋼K銼探查 在90度范圍往復旋轉(zhuǎn)并推進 探查至術(shù)前估計的根管長度 必要時對器械進行預彎 探查和初通對后續(xù)預備十分必要,預彎器,42,根管入口的處理,目的 敞開根管入口 去除牙本質(zhì)領(lǐng) 建立上段直線通路 器械 GG型鉆 其它

10、專用器械,43,工作長度測量,目的 確定根尖縮窄位置 工作長度（working length) 根尖止點至洞緣距離 方法 指感法 患者痛感法 X線照片法 電測法：根尖定位儀,44,電測法,原理 根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定 平均為6.5千歐 方法 陰極固定在口腔粘膜 陽極隨器械探入根管 準確性 第三代定位儀：95.2%,ProPex,45,根管預備方法,標準法 基本淘汰 傳統(tǒng)逐步后退法（step-back) 缺點較多 改良逐步后退法（modified step-back) 不銹鋼標準器械常用方法 逐步深入法（step-down, crown-down) 鎳鈦非標準器械均采用此法,46,傳統(tǒng)逐步

11、后退法,根尖段預備 根中段預備 根上段敞開 根管再修整,47,改良逐步后退法,根管探查 冠方敞開(GG鉆) 工作長度測量 根尖段預備 根中段預備 根管再修整,48,逐步后退法優(yōu)點 技術(shù)依從性好，容易掌握 傳統(tǒng)不銹鋼預備器械適用 逐步后退法缺點 銼全長切割面同時工作、較費力 容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象 根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積 容易將感染碎屑推出根尖孔 所需器械較多、交換頻繁、操作耗時,49,基本思路： 根上段清理敞開 根中段清理成形 根尖段清理成形 思路優(yōu)勢： 排除了根管入口處狹窄 根尖區(qū)預備前上部已清潔 利于器械和沖洗液到達根尖區(qū) 便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑 減少碎屑推出根尖孔 根尖

12、預備時具有良好的手感反饋 傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預備,逐步深入法,50,鎳鈦器械 旋轉(zhuǎn)推進 逐步深入,51,根管沖洗,沖洗操作基本要求 足量：每次不小于2ml 反復：每更換器械均需沖洗 深入：沖洗器無阻擋至中下段 沖洗劑要求 溶解壞死組織和碎屑 無毒，對尖周組織無害 殺菌和潤滑作用作用 常用沖洗劑 3%H2O2、生理鹽水 次氯酸鈉、EDTA,52,根管潤滑,根管潤滑劑 主要成分為螯合劑 乳化懸浮預備碎片 阻止碎屑重新粘附 減小阻力提高效率 防止器械折斷,53,未用潤滑劑,使用潤滑劑,54,八、根管消毒,作用: 殺菌/止痛/控制滲出 方法: 藥物(氫氧化鈣制劑),預備前,預備后,疊加,55,課堂小

13、結(jié),根管治療術(shù)前,開髓和入口準備,根管預備和消毒,根管充填,病變愈合 功能恢復,56,57,九、根管充填Root Canal Obturation,目標：嚴密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封閉劑緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進尖周病變的愈合 位置：根管充填應該到達根尖的牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)交界處(根尖止點) 時機：根管預備及消毒后，如無自覺癥狀、無明顯叩痛、無惡臭、無大量滲出物、無急性發(fā)作可能，即可充填根管,58,充填材料的性能,操作簡便，容易置入根管 能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁 凝固后體積無收縮 在根管內(nèi)長期存在，不被溶解或吸收 具有抑菌作用或至少不促進細菌生長 X線阻射 不使

14、牙齒染色 不刺激根尖周組織 應該無菌或能夠被快捷滅菌 必要時容易從根管內(nèi)去除,59,根管充填材料,硬性材料 包括牙膠、塑料、金屬等，牙膠是目前應用最為廣泛的根管充填材料 傳統(tǒng)牙膠尖由牙膠制成，與標準化根管器械相適應 非ISO器械配有相應的專用牙膠尖 經(jīng)過處理的牙膠在熔點、黏性和附著性上更適合熱塑充填,60,ISO標準牙膠尖,大錐度牙膠尖,Thermafil牙膠,61,糊劑性材料 氧化鋅丁香油（ZOE）類 氫氧化鈣類CRCS、SealApex 玻璃離子類 樹脂類AH plus,62,主要成分是環(huán)氧樹脂，具有低毒性、低溶解性，體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時間短、無牙齒染色等優(yōu)點,A

15、H Plus,63,根管充填方法,冷牙膠側(cè)方加壓充填 優(yōu)點：設備要求簡單，容易掌握，操作可控性好，再治療方便 缺點：根管彎曲度較大、根管形態(tài)異常時難以獲得較好的充填效果 但它可以滿足臨床大多數(shù)根管治療的要求，因此仍是目前使用最為廣泛的充填方法 熱牙膠垂直加壓充填 優(yōu)點：能夠?qū)⒀滥z和封閉劑充填至各種不規(guī)則根管，甚至側(cè)副根管 不足：步驟繁瑣、可控性較差、技術(shù)要求高、設備復雜、一般需要四手操作,64,冷牙膠側(cè)方加壓充填,基本步驟： 根管內(nèi)放置封閉劑 放置主牙膠尖 側(cè)壓針側(cè)方加壓 加入副牙膠尖 反復側(cè)壓和加入足夠的副尖 用熱器械在根管口切斷牙膠尖 最后垂直充填器壓實,65,主牙膠尖選擇,選擇與主銼同樣

16、大小的牙膠尖作為主尖 初步判斷主尖是否合適 根據(jù)目測主尖插入長度 主尖在根尖處是否有回抽阻力 患者反應 最后用X線透照法證實 一般以X線片上主尖距根尖0.51mm為宜,66,側(cè)壓針選擇,大小與主銼同號或比主銼大一號 與預備錐度相適應 側(cè)壓針應能夠順利插至距工作長度12mm處 側(cè)壓針上應有長度游標 根管彎曲時側(cè)壓針應預彎或選用鎳鈦側(cè)壓針 根據(jù)牙位選擇長柄或短柄器械,67,封閉劑使用,封閉劑用來填補牙膠難以封堵的部位 理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化 封閉劑應送至WL并涂布滿根管壁 封閉劑輸送器械有手動和機動兩種，可根據(jù)習慣選擇使用,68,側(cè)壓和加入副尖,主尖放置到位后，用熱器械切除

17、多余部分 然后將側(cè)壓針以“旋轉(zhuǎn)+垂直加壓”方式插入根管取得間隙 側(cè)壓針的力量應適宜，過大壓力可能導致根裂 到達預定位置后停留10s左右退出，放置副尖 依此反復直至側(cè)壓針只能進入根管24mm,69,熱塑根管充填技術(shù),建議：至少掌握一種熱塑充填技術(shù),70,熱牙膠垂直加壓充填,簡要操作步驟 干燥根管 試合主尖 預試加壓器 涂布封閉劑 插入主尖 去除髓腔多余牙膠 用熱加壓器垂直加壓牙膠塊，完成根尖充填 逐步回填，完成根管充填,71,根管充填質(zhì)量評價,癥狀：無明顯臨床癥狀 體征：牙體、牙周情況 X 線： 密度：是否密實均一 長度：是否至工作長度 錐度：是否反映根管形態(tài),72,73,隨訪時間：術(shù)前病變越大

18、，愈合時間越長 3個月為觀察期，6個月為初步評價期，此時如見病變縮小，表明正在愈合；如繼續(xù)擴大，為失敗，需重新做RCT,十、根管治療療效評價,74,根管治療成功的標準,患者感受：無不適癥狀,咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結(jié)果滿意，對患牙功能及外形滿意 臨床檢查：無叩痛，無竇道或竇道在治療后12周內(nèi)閉合 X線片：牙周膜間隙正常或輕度增厚；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距線片的根尖0.51.5mm,75,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,B6 慢性牙髓炎,76,A7 慢性牙髓炎 A5,A6 慢性尖周炎,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,77,安X， C6 慢性尖周炎,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,78,術(shù)前,術(shù)后3月,7

19、9,D3D7 術(shù)前,D3D7 根管充填后,術(shù)者 王勝朝 博士,80,十一、根管治療并發(fā)癥,急性炎癥反應 根管內(nèi)器械分離 髓腔穿孔 皮下氣腫 牙折 器械誤吞或誤吸,81,一、廣泛而系統(tǒng)的科學研究成為RCT基礎(chǔ) 二、 根管治療適應證范圍的擴大 三、 無菌觀念的加強 四、根管預備技術(shù)方法進步明顯 五、大量使用專業(yè)器械,十二、現(xiàn)代根管治療術(shù)進展,82,一、廣泛而系統(tǒng)的科學研究成為現(xiàn)代根管治療術(shù)的基礎(chǔ) 1. 根管內(nèi)微生物學研究 感染根管內(nèi)一般無法達到完全無菌，也無必要 毒素及分解產(chǎn)物對尖周病的愈合影響受到重視 細菌培養(yǎng)陰性者的治療成功率高于陽性者 根管內(nèi)殘留的細菌85%是G+菌,偶見G-厭氧菌 RCT失敗伴有根尖透射區(qū)的患牙，根管內(nèi)細菌培養(yǎng)分離最多的是專性厭氧菌,83,2. 根管內(nèi)玷污層的研究受到重視 根管預備過程中，根管內(nèi)感染物質(zhì)、擴銼碎屑可形成類似膜狀或不規(guī)則團塊狀黏附于根管壁，一般沖洗液難以去除 根管壁玷污層能導致根管糊劑或封閉劑無