1、護(hù) 理 查 房,肝膿腫 田為紅 2014.2,1,目 錄,病史簡介,護(hù)理體檢,輔助檢查,相關(guān)知識,護(hù)理診斷,健康指導(dǎo),2,病史簡介,28床 男 67歲 住院號2439424 診斷 肝膿腫 心功能II級 系“心悸、胸悶一周”于2月1號入住心內(nèi)科，經(jīng)抗感染、改善心功能等治療，患者心臟病情好轉(zhuǎn)，但患者出現(xiàn)腹痛，B超示肝膿腫于2月5號轉(zhuǎn)入我科?；颊?月7號（5:00）出現(xiàn)腹痛加重，體溫升高，急診B超示肝膿腫破裂，醫(yī)囑下病危，心電監(jiān)測，心電示房撲，吸氧治療，（16:30）局麻下行肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，2月18號患者病情穩(wěn)定，醫(yī)囑停病重，停心電監(jiān)護(hù)。2.19號停腹腔引流管。,3,護(hù)理體檢,神清,精神可,雙

2、肺呼吸音粗,心率85次/分，律齊，腹部平軟，上腹壓痛（+）全腹無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢無水腫,入院,神清，精神可,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，上腹壓痛（+），左上腹敷料干燥，PTCD管一根接引流袋，引流膿性液體。,現(xiàn)在,4,輔助檢查,2.2 左心功能測定：左室偏大，左室收縮、舒張功 能減低 2.3 腹部B超：肝膿腫，前列腺增生 2.6 腹部CT平掃：肝臟多發(fā)低密度（可能肝膿腫） 2.7 腹部B超：腹腔積液（肝膿腫破裂） 2.7 胸片:兩肺炎癥，左側(cè)胸腔積液 2.7 膿性分泌物檢查：膿球菌陽性 引流液培養(yǎng)+藥敏：無菌群生長 心電圖：房撲,5,6,7,

3、輔助檢查,2.7 心電圖：房撲,8,輔助檢查,9,輔助檢查,輔助檢查,10,心 律 失 常,11,心律失常,指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常,12,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。,傳導(dǎo)系統(tǒng),13,心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng),60100次/分,竇房結(jié),房室結(jié),心室肌,心房肌,14,心律失常分類,（一）激動起源異常 1、竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性靜止 2、異位心律失常： 主動性：期前收縮、心動過速、撲動、顫動。 被動性：逸搏、逸搏心律。 （二）激動傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯： 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)

4、傳導(dǎo)阻滯。 2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,15,輔助檢查,心電圖診斷心律失常最重要的 一項無創(chuàng)檢查 其他檢查：動態(tài)心動圖、心電圖運動試驗、食管心電圖等,16,臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（、） 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF） 胸前導(dǎo)聯(lián)（V1V6）,心電圖,17,胸導(dǎo)聯(lián)連接,V1 胸骨右緣第四肋間 V2 胸骨左緣第四肋間 V3 V2與V4連線的中點 V4 左第五肋間與鎖骨中線相交處 V5 腋前線與V4水平線相交處 V6 左腋中線與V4水平線相交處,18,正常竇性心律心電圖,1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié) 2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)） ，P-R間期0.120.20

5、s 3、正常成人頻率60100次/min,19,房 撲,20,心房撲動,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400bpm 2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊,21,臨床表現(xiàn),心室率不快者，無不適；心室率快者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭 可見頸靜脈撲動，第一心音強(qiáng)度改變，可聽到心房音,22,房撲分類,普通型（I型，常見，典型房撲） 房率在250340min，房波(F)規(guī)則 F波在、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向或雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向,V6呈負(fù)向。 非普通型 (II型、非典型房撲） 房率在340430min F波在、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈正向，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)

6、聯(lián)呈正向。,23,藥物治療,控制心室率 適應(yīng)癥: 無血液動力學(xué)改變者 藥 物: 洋地黃類、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑 類和類抗心律失常藥,24,藥物治療,復(fù)律與維持 部分在24小時可自行轉(zhuǎn)為竇性心律 類和類抗心律失常藥 氟卡胺（5768%）與普羅帕酮(48%)轉(zhuǎn)復(fù)率高 類伊布利特（70%）比胺碘酮好,4Gowda RM。Khan IA。Punukollu G，et a1Use of ibutilide forcardioversion ofrecentonset atrial fibrillation an d flutter in elderlyJAm J Ther，2004，l1：9597,2

7、5,非藥物治療,電復(fù)律 方法簡單、安全、成功率高 同步直流，能量（40100J) 復(fù)發(fā)率高，需繼續(xù)用藥維持 經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律 房撲，成功率約為100% 房撲，成功率較低,26,非藥物治療,射頻消融 適應(yīng)癥: 復(fù)發(fā)房撲，不能耐受的房撲，服用類抗心律失常藥物或胺碘酮治療房顫后出現(xiàn)房撲 優(yōu)點: 安全、可靠、復(fù)發(fā)率低，對典型房撲治愈率高,Mangat I，Tschopp DR Jr，Yang Y，et a1Optimizing the detection of bidirectional block across the flutter isthmuss for patients with typi

8、cal isthmussdependent atrial flutterJ jAm JCardiol，200391：559564,27,抗凝治療,對于持續(xù)房撲，反復(fù)發(fā)作房撲，房撲與房顫相互轉(zhuǎn)換者，應(yīng)予法華林或阿司匹林服用,28,心房顫動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波 頻率為350-600次/分 QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則,29,30,臨床表現(xiàn),第一心音強(qiáng)弱不等， 心率絕對不齊， 脈搏短絀 心悸，目眩等,31,房顫分類,持續(xù)時間： 1. 陣發(fā)性（48h） 3. 永久性 （6個月） 發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、 特發(fā)性（孤立性）,32,治療原則,治療病因 轉(zhuǎn)復(fù)

9、竇律 維持竇律 控制心室率 預(yù)防血栓形成,33,轉(zhuǎn)復(fù),直流電轉(zhuǎn)復(fù)：50250J 藥物轉(zhuǎn)復(fù)：（48h） c類：普羅帕酮、莫西雷嗪 類：胺碘酮、索他洛爾 a類：奎尼丁,34,竇性維持,應(yīng)用抗心律失常藥物延長心房有效不應(yīng)期，抑制室內(nèi)傳導(dǎo) c類：普羅帕酮或莫西雷嗪 類：胺碘酮或索他洛爾 a類：奎尼丁,35,控制心室率,鈣拮抗劑：維拉帕米、硫氮卓酮 B受體阻滯劑：美托洛爾 洋地黃類：西地蘭、地高辛,36,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝 一般主張口服法華林2-3mg/d，使INR維持在 2.03.0之間 不宜用法華林者改用阿司匹林，每日300mg 高血壓患者應(yīng)控制在140/90mmH

10、g后應(yīng)用抗凝藥 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥,BlomstromLundqvist C，Scheinman MM，Allot EM，et a1ACCAHAESC gu idelines for the management of patients withsupraventricular arrhythmias executive sumnmry L JJ AmColl Cardiol，2003，42：14931531,37,其他治療,射頻消融 外科手術(shù)（迷宮手術(shù)）,38,肝 膿 腫,39,肝膿腫,肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫，屬于繼發(fā)性感染性疾病。 根據(jù)病原菌不同分為：細(xì)菌性肝膿腫；阿米巴

11、肝膿腫,40,病原菌傳染途徑,膽道,膽囊炎 各種原因引起膽管炎,門靜脈,肝動脈,淋巴 系統(tǒng),腹腔感染 腸道感染,全身性感染,肝鄰近器官感染,41,臨床表現(xiàn)（癥狀）,1.寒戰(zhàn)、高熱 為最常見的癥狀 弛張熱 38-41 2.乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕 全身感染中毒性癥狀與全身消耗 消化道癥狀 3.肝區(qū)疼痛 持續(xù)性鈍痛 可有右肩牽涉痛，胸痛,42,臨床表現(xiàn)（體征）,1.肝區(qū)壓痛和肝大（最常見）； 2.右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛； 3.反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液； 4.如膿腫位于肝表面，皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫； 5.右上腹或上腹部腹膜刺激征,43,鑒 別,44,輔助檢查,實驗室檢查 W

12、BC NET% ALT ALP 影像學(xué)檢查 X線：間接征象（氣液平面） B超：首選，明確部位、大小、具 體表距離，確認(rèn)穿刺入路。 必要時穿刺抽膿液，明確診 斷并治療。 CT或增強(qiáng)CT MRI,45,治療（非手術(shù)治療）,內(nèi)科治療 適應(yīng)癥 急性肝局限性炎癥、膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫 治療原發(fā)病灶的同時： 大劑量敏感抗生素。 全身支持。 糾正水與電解質(zhì)紊亂。 B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液,46,手術(shù)治療,肝膿腫切開引流術(shù) 較大膿腫，估計有穿破可能。 已穿破引起腹膜炎、膿胸。 膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。 肝切除術(shù) 慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左

13、外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。,47,潛在并發(fā)癥休克、膈下膿腫、腹膜炎 護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑正確使用抗生素 2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 3.加強(qiáng)傷口滲液、滲血，腹部體征，生命體征，傷口引流等的觀察，尤應(yīng)注意腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。 4.觀察體溫及血常規(guī)變化 護(hù)理評價：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理診斷,48,護(hù)理診斷,體溫過高與毒素作用與體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫控制在正常范圍內(nèi) 護(hù)理措施：1.降低體溫 予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥 2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征情況，如有異常及時匯報醫(yī)生 3.補充營養(yǎng)和水分，囑患者進(jìn)食高蛋白，高營養(yǎng)等

14、食物多飲水（約3000ml)利于毒素的排除 4.保持患者皮膚、口腔清潔及床單位整潔，及時更換衣物等 護(hù)理評價：患者體溫36.2,49,護(hù)理診斷,疼痛與炎癥介質(zhì)、管道刺激有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者訴疼痛減輕或消失 護(hù)理措施：1.一般護(hù)理 予患者舒適體位，避免管道扭曲或折疊等刺激疼痛 2.心理護(hù)理 多于患者及家屬溝通交流，得到他們的信任，囑患者可以聽聽音樂或看看書等分散其注意力 3. 藥物治療 中度疼痛以上者，遵醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥 護(hù)理評價：患者未訴疼痛 2.8停,50,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善 護(hù)理措施：1.提供可口的、不油膩的

15、、易消化食物，注意少量多餐 2.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲 3.遵醫(yī)囑給予靜滴腸外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等 護(hù)理評價：患者HGB112g/L.（2.17）,51,護(hù)理診斷,焦慮、：與住院環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒改善，主動配合治療 護(hù)理措施：1.熱情接待病人，妥善安置病人 2.介紹環(huán)境、醫(yī)院制度、床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士 3.講解疾病及治療相關(guān)知識，鼓勵患者配合治療 4.加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人所需 護(hù)理評價：焦慮情緒減輕，對疾病有一定的了解能積極配合治療，2.8停。,52,護(hù)理診斷,低效性呼吸型態(tài)：與肺部感染及腹部切口疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽

16、咳痰，呼吸道通暢 護(hù)理措施： 1.吸氧、吸痰PRN 2.協(xié)助病人按壓切口，指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽、咳痰 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、化痰藥物及霧化吸入 4.病情允許，協(xié)助翻身拍背 護(hù)理評價：病人呼吸道通暢能有效咳嗽咳痰2.11停,53,護(hù)理診斷,舒適的改變：與疼痛、發(fā)熱、長時間臥床、留置引流管的刺激有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛感減輕，病人感覺良好 護(hù)理措施: 1.做各種操作動作輕柔，避免引起病人疼痛 2.予半臥位，放松腹肌，減輕不適感 3.保持床單位清潔平整，協(xié)助患者取舒適臥位 4.觀察疼痛的部位、范圍、持續(xù)時間，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物 護(hù)理評價：疼痛感減輕，睡眠逐漸改善 2.8 停,54,生活自理能力下降：與絕對臥床休息，留置引流管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：生活需要得到滿足 護(hù)理措施: 1.四送到病人床頭 2.生活必需品放在患者觸手可及的地方 3.協(xié)助生活護(hù)理，協(xié)助大、小便，溫水擦身 4.加強(qiáng)巡視病房，及時解決病人所需 護(hù)理評價：病人術(shù)后生活需要得到滿足,護(hù)理診斷,55,有脫管的可能：與引流管堵塞、扭曲、患者活