1、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 心力衰竭的指標(biāo),1,.,2,.,NT-porBNP概述,3,.,2008 ESC 心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的診斷和排除HF的生物學(xué)標(biāo)記物,4,.,腦利鈉肽,5,.,NT-proBNP與BNP的區(qū)別,6,.,NT-porBNP應(yīng)用,7,.,BNP/NT-proBNP的臨床應(yīng)用,心衰的診斷和篩選 心力衰竭預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)分層因子 心力衰竭的檢測(cè)和指導(dǎo)治療,心力衰竭的診斷、分層、預(yù)后評(píng)估、治療指導(dǎo),8,.,NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用,9,.,NT-proBNP在急性呼吸困難中鑒別心衰的研究,新西蘭Christchurch研究（

2、2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） PRIDE研究（2005年，599例） ICON研究 （2006年，1256例）,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,10,.,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性，針對(duì)599位到麻省總醫(yī)院急癥室主訴呼吸困難患者的研究,前提： 年齡21歲，排除腎功能不全（血清肌酐2.5mg/dl) 結(jié)果： 最終診斷為急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位數(shù)4,054 pg/ml 最終診斷為非急性心衰3

3、90例(65%)，NT-proBNP中位數(shù)131pg/ml 有心衰史35例的NT-proBNP中位數(shù)1175pg/ml 無(wú)心衰史NT-proBNP中位數(shù)114pg/ml,11,.,根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭 （HF）NT-proBNP的最優(yōu)截定點(diǎn),Eur Heart J 2006;27:330-337,12,.,急性心衰患者NT-proBNP水平顯著高于非心衰的呼吸困難者,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,13,.,At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 9

4、9%Accuracy = 83%,排除,NT-proBNP診斷急性CHF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí)，有很好的陰性值和較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,14,.,NT-proBNP診斷心衰準(zhǔn)確性優(yōu)于臨床判斷,NT-proBNP vs 臨床診斷, P =.006 聯(lián)合診斷 vs NT-proBNP, P =.04 聯(lián)合診斷 versus 臨床診斷, P .001,15,.,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP的國(guó)際合作,1256 位個(gè)體, 720 有急性心力衰竭

5、,16,.,使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點(diǎn)可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性,NT-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml NT-proBNP診斷急性心力衰竭時(shí)須進(jìn)行年齡分層,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,應(yīng)注意以上研究有特定的適用范圍，不能直接用于慢性心力衰竭的鑒別診斷。,17,.,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率較高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累計(jì)生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,發(fā)作

6、天數(shù),NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,18,.,NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,無(wú)心力衰竭,心力衰竭,19,.,NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測(cè)可更好評(píng)估急性心衰患者預(yù)后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol,

7、 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,20,.,NT-proBNP在慢性心力衰竭中的應(yīng)用,21,.,100-160 pg/ml截點(diǎn)對(duì)有癥狀提示為心衰的患者具有很好的排除價(jià)值,*Age adjusted cutoffs 1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:537 2Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4F

8、uat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56:327 5Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223,22,.,需要進(jìn)行NT-proBNP篩查的心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者人群,老年患者 糖尿病 高血壓 缺血性心臟病患者,23,.,肌鈣蛋白T聯(lián)合NT-proBNP能夠更好地評(píng)估ACS患者的預(yù)后,24,.,NT-proBNP數(shù)值在普通人群中的影響因素,年齡 性別 肥胖 腎功能 其他（地域、種族差異等）,25,.,NT-proBNP對(duì)于HF治療方案的評(píng)估建議,急性心衰，對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值

9、下降迅速。 雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對(duì)值對(duì)心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)都有一定價(jià)值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險(xiǎn)性分層評(píng)估因素。 觀察性研究顯示，如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP4000 pg/ml。住院時(shí)急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。 檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線/發(fā)作時(shí)（為診斷、分類和指導(dǎo)起始治療）和感覺(jué)到病情穩(wěn)定后，以評(píng)估出院的可行性或需要加強(qiáng)治療方案。 當(dāng)感覺(jué)急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時(shí)NT-proBNP仍升高，建議檢驗(yàn)治療方案是否充足，HF

10、治療目標(biāo)和考慮心衰的預(yù)后。,26,.,非心力衰竭引起的NT-proBNP升高,心肌疾病 肥厚性心肌病 浸潤(rùn)性心肌病 如淀粉樣變性 急性心肌病 如心尖球形綜合征 炎癥 包括心肌炎和化療 心臟瓣膜疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄和反流 二尖瓣狹窄和反流 心律失常 房顫和房撲,貧血 危重疾病 敗血癥 燒傷 成人呼吸窘迫綜合征 卒中 肺心病 睡眠呼吸暫停 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 先天性心臟病,27,.,NT-proBNP升高鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn),心肌細(xì)胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時(shí)釋放利鈉肽(NP)，因此對(duì)心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導(dǎo)致NTproBNP升高 非心衰情況下NT-ProBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽(yáng)性，而應(yīng)考慮

11、其他心臟疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房顫等） NT-proBNP釋放的出現(xiàn)和增強(qiáng)始終與疾病不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),28,.,目錄,PCT概述 PCT的臨床應(yīng)用 PCT結(jié)果值解讀,29,.,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性 輔助檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪 微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)” ，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉

12、楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁(yè),30,.,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),PCT,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降鈣素原,PCT的產(chǎn)生,31,.,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可

13、檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng) 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果 峰值最高可達(dá)1000 ng/ml,在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,32,.,1、特異性高由嚴(yán)重細(xì)菌感染誘發(fā)的PCT生成和釋放,2、升高快速細(xì)菌侵入后，6-12hr達(dá)峰值,注：病毒感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子會(huì)抑制PCT的產(chǎn)生,5、PCT升高只存在于真正的細(xì)菌感染，細(xì)菌污染后不會(huì)升高,3、PCT升高的水平與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān),6、性狀穩(wěn)定體內(nèi)幾乎不受腎功能的影響，體外可長(zhǎng)期保存,PCT的理化特點(diǎn),4、半衰期24小時(shí)左右，利于臨床判斷療效,33,.,PCT能及時(shí)反映抗生素是否有效,幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(yīng) (n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stber ISICEM 2001,抗生素有效組,更換抗生素后有效組,治療失敗組,改變治療,34,.,35,36,.,停用抗生素的PCT值,如果已經(jīng)使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的時(shí)候重新檢測(cè)PCT值； -如果PCT水平10 ng/ml，當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素； -如果PCT