1、心源性休克重癥醫(yī)學(xué)科 何麗榮,1,定義：心源性休克(心血管內(nèi)科)是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗死最多見(jiàn)，嚴(yán)重（爆發(fā)性）心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致本癥。本病死亡率極高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為70%-100%，及時(shí)、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機(jī)會(huì)。是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙。從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。其臨床表現(xiàn)有血壓下降心率增快、脈

2、搏細(xì)弱、全身軟弱、無(wú)力、面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、尿少或尿閉、神志模糊不清、煩躁或昏迷若不及時(shí)診治，病死極高。是心臟病最危重征象之一。,2,特點(diǎn)：,1.由于心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過(guò)程?；旧虾偷脱萘啃孕菘讼嗤?，但常在早期因缺血缺氧死亡； 2.多數(shù)病人由于應(yīng)激反應(yīng)和動(dòng)脈充盈不足，使交感神經(jīng) 興奮和兒茶酚胺增多小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，致使心臟后負(fù) 荷加重；但有少數(shù)病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室 壁壓力感受器，反射性地引起心血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制）； 3.交感神經(jīng)興奮，靜脈收縮，回心血量增 加，而心臟不能把血液充分輸入動(dòng)脈，因 而中心靜

3、脈壓和心室舒張期末容量和壓力 升高； 4.常比較早地出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肺淤血和 肺水腫，這些變化又進(jìn)一步加重心臟的 負(fù)擔(dān)和缺氧，促使心泵衰竭。,3,病因：,包括大面積心肌梗死、急性暴發(fā)性心肌炎(如病毒性、白喉性以及少數(shù)風(fēng)濕性心肌炎等)、原發(fā)性及繼發(fā)性心肌病(前者包括擴(kuò)張型、限制型、及肥厚型心肌病晚期；后者包括各種感染、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退)。家族性貯積疾病及浸潤(rùn)(如血色病、糖原貯積病、黏多糖體病、淀粉樣變、結(jié)締組織病)、家族遺傳性疾病(如肌營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳性共濟(jì)失調(diào))、藥物性和毒性過(guò)敏性反應(yīng)、(如放射阿霉素、酒精、奎尼丁、銻劑、依米丁等所致心肌損害)心肌抑制因素、(如嚴(yán)重缺氧、酸中毒、藥物、感

4、染毒素)藥物、(如鈣通道阻滯藥受體阻滯藥等)心瓣膜病晚期、嚴(yán)重心律失常(如心室撲動(dòng)或顫動(dòng))，以及各種心臟病的終末期表現(xiàn)。,4,心室射血障礙：,包括大塊或多發(fā)性大面積肺梗死(其栓子來(lái)源包括來(lái)自體靜脈或右心腔的血栓、羊水栓、塞脂肪栓、氣栓、癌栓和右心心內(nèi)膜炎贅生物或腫瘤脫落等)、乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔所致嚴(yán)重的心瓣膜關(guān)閉不全、嚴(yán)重的主動(dòng)脈口或肺動(dòng)脈口狹窄(包括瓣上瓣膜部或瓣下狹窄)。,5,心室充盈障礙：,包括急性心包壓塞(急性暴發(fā)性滲出性心包炎、心包積血、主動(dòng)脈竇瘤或主動(dòng)脈夾層血腫破入心包腔等)、嚴(yán)重二、三尖瓣狹窄心房腫瘤(常見(jiàn)的如黏液瘤)或球形血栓嵌頓在房室口、心室內(nèi)占位性病、變限制型心肌病

5、等。 混合型： 即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上的原因，如急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂。其心源性休克的原因既有心肌收縮力下降因素，又有心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。再如風(fēng)濕性嚴(yán)重二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)引起的休克，既有風(fēng)濕性心肌炎所致心肌收縮力下降因素，又有心室射血障礙和充盈障礙所致血流動(dòng)力學(xué)紊亂。,6,臨床分期：,根據(jù)心源性休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程，大致可分為早中、晚三期。 (1)休克早期：由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快。

6、可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減,7,(2)休克中期：休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或欠清，全身軟弱無(wú)力，脈搏細(xì)速無(wú)力或未能捫及，心率常超過(guò)120次/min收縮壓80mmHg(10.64kPa)。甚至測(cè)不出脈壓20mmHg(2.67kPa)，面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變尿量更少(17ml/h)或無(wú)尿。 (3)休克晚期：可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。如急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿

7、閉，血中尿素氮肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷,8,其他臨床表現(xiàn)：,由于心源性休克病因不同，除上述休克的臨床表現(xiàn)外，還有相應(yīng)的病史、臨床癥狀和體征。以急性心肌梗死為例本病多發(fā)生在中老年人群，常有心前區(qū)劇痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、嚴(yán)重心律失常和心功能不全，甚至因

8、腦急性供血不足可產(chǎn)生腦卒中征象。體征包括心濁音界輕至中度擴(kuò)大，第一心音低鈍，可有第三或第四心音奔馬律；若并發(fā)乳頭肌功能不全或腱索斷裂，在心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期反流性雜音；并發(fā)室間隔穿孔者在胸骨左緣第3、4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，雙肺底可聞濕啰音。,9,藥物治療 ：,1.兒茶酚胺類：常用藥物有去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。在低血壓的情況下，腎上腺素可以提高血壓和心臟指數(shù)。當(dāng)血壓較高時(shí)，腎上腺素不能使心肌灌注量再增加，反而使心臟指數(shù)下降，故腎上腺素僅能短期應(yīng)用，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡快改用較弱的升壓藥。但也有人認(rèn)為腎上腺素可使冠狀動(dòng)脈狹窄段后的血供區(qū)血流量相對(duì)降低

9、，所以不適用于急性心肌梗死后心源性休克的治療。心源性休克時(shí)，應(yīng)用低濃度（0.030.15mg/kgmin）去甲腎上腺素，可通過(guò)提高心肌血流量而改善心肌供氧。異丙腎上腺素雖可提高心排血量，但由于擴(kuò)血管作用降低血壓，而使心肌氧供減少。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，具有正性心力作用，用藥后心率增加不明顯。對(duì)不同的血管其作用與藥物濃度有關(guān)，24（8）g/(kgmin)時(shí)對(duì)腎臟和內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，引起腎血流量增加，尿量增加。因此適合于明顯的心動(dòng)過(guò)速和末梢循環(huán)阻力低下的休克患者，有時(shí)往往與異丙腎上腺素并用。用量從1g/(kgmin)開(kāi)始，逐漸可增加到15g/(kgmin)。多巴酚丁胺（dobutamin）

10、是最近新發(fā)現(xiàn)的兒茶酚胺類藥物，有與多巴胺相似的正性心力作用，有輕微的增加心率和收縮血管的作用，用藥后可使心臟指數(shù)提高，升壓作用卻很弱。本藥?kù)o脈點(diǎn)滴，治療量為510g/(kgmin)。,10,2.強(qiáng)心甙：在心源性休克時(shí)除特殊情況不應(yīng)使用，因?yàn)檠蟮攸S不能增加心源性休克時(shí)的心排血量，卻可引起周圍血管總阻力增加，反而減少心搏出量。還可誘發(fā)心律失常，因此只有在伴發(fā)快速性心律失常時(shí)方考慮應(yīng)用。 3.其他藥物：高血糖素、皮質(zhì)激素、極化液對(duì)心源性休克均有其有利的一面，但其療效不確切。血管擴(kuò)張劑對(duì)急性二尖瓣返流和室間隔穿孔時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)障礙有調(diào)整作用。對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克者，有選擇地給于抗凝治療，可防

11、止發(fā)展為消耗性凝血病，降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)防左心室內(nèi)腔梗死部位的附壁血栓形成，并可防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓增大。肝素常用量為3萬(wàn)4萬(wàn)u/24h。此外，對(duì)于早期急性心肌梗死病人，冠狀動(dòng)脈內(nèi)或周身采用溶血栓治療，可使缺血心肌的血供恢復(fù)，從而改善心室功能與消除心源性休克的發(fā)生。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈閉塞后至形成心肌壞死尚需一段時(shí)間；目前認(rèn)為在動(dòng)脈閉塞后36h內(nèi)，如能通過(guò)系統(tǒng)的或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶血栓治療，或是利用機(jī)械方法，使血管再通，恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，則至少有一部分心肌不致發(fā)展到壞死的程度。,11,實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查：,心電圖 是診斷各種心律失常、電解質(zhì)紊亂、 心肌供血不足和心肌梗死（包括范圍）的重要手 段之一

12、。 X線片 了解兩肺充血水腫情況，明確胸腔有無(wú)積 液、積氣，觀察心臟大小和縱隔有無(wú)增寬等情況。 超聲心動(dòng)圖 特別是食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，不 僅能夠觀察心臟的收縮功能，而且能夠監(jiān)測(cè)心臟各 腔室的收縮末期和舒張末期容積，評(píng)估心臟舒張功 能?？蓪?duì)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。,12,護(hù)理：,（1）面罩或鼻導(dǎo)管給氧，面罩要嚴(yán)密，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，調(diào)節(jié)氧的流速的24升/分，休克解除后可減慢至12升/分流速維持。如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，立即給患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，同時(shí)加用50%酒精吸氧，降低肺泡表面張力，特別是患者咯大量粉紅色泡沫樣痰時(shí)，應(yīng)及時(shí)用吸引器吸引，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。,13,（2）主動(dòng)建

13、立靜脈通道一至兩條。在輸液時(shí)，輸液速度應(yīng)控制，應(yīng)當(dāng)根據(jù)心率、血壓等情況，隨時(shí)調(diào)速滴速，特別是當(dāng)液體內(nèi)有血管活性物質(zhì)時(shí)，更應(yīng)注意輸液通暢，避免脫落、外溢。,14,（3）在放置留置導(dǎo)尿管應(yīng)保持尿管暢通，避免發(fā)生阻塞、扭曲，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，了解進(jìn)出液體平衡情況。尤其是要避免尿管脫落或尿液從導(dǎo)尿管旁流出，誤認(rèn)為無(wú)尿，造成判斷和處理錯(cuò)誤。此外，還應(yīng)注意尿液的顏色及有無(wú)血尿。對(duì)休克病情變化及治療是一個(gè)十分敏感有意義的指標(biāo)。我們采用留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，如果病人六小時(shí)無(wú)尿或每小時(shí)少于2030ml，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)量不足，如無(wú)腎實(shí)質(zhì)變說(shuō)明血容量不足。相反，每小時(shí)尿量大于30ml，表示微循環(huán)功能良好，腎血

14、灌注好，是休克緩解的可靠指標(biāo)。如果血壓回升，而尿量仍很少，考慮發(fā)生急性腎功衰竭，應(yīng)及時(shí)處理。,15,（4）血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察血壓變化是反映血液動(dòng)力等變化的一個(gè)重要指標(biāo)，心源性休克病人血壓降低或測(cè)不出。血壓降低則有腦、腎及冠狀動(dòng)脈末梢循環(huán)灌注不足，所以，血壓變化直接標(biāo)志著休克的病情變化及預(yù)后，因此，在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，1530分鐘一次，待病情穩(wěn)定后12小時(shí)觀察一次。若收縮壓下降到80mmHg以下，脈壓差小于20mmHg或患者原有高血壓，血壓的數(shù)值較原血壓下降2030mmHg以上，要立即通知醫(yī)生迅速給予處理。,16,（5）有呼吸道梗阻者要及時(shí)清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保證呼吸道能暢。 觀察氧療效果，若紫紺不減通，血?dú)夥治鼋Y(jié)果不正常，做好上呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。,17,（6）心源性休克由于心排出量減少，末梢循環(huán)灌注量減少，血流留滯，末梢發(fā)生紫紺，尤其以口唇、粘膜及甲床最明顯，四肢也因血運(yùn)障礙而冰冷，皮膚潮濕。這時(shí)，即使血壓不太低，也應(yīng)按休克處理。當(dāng)休克逐步好轉(zhuǎn)時(shí)，末梢循環(huán)得到改善，紫紺減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。所以末梢的變化也是休