1、急性主動(dòng)脈綜合征,概 述,急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS） 臨床癥狀相似(急性胸痛)、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或相互演變。包括： 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD） 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 （ intramural aortic hematoma, IMH） 主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ） 動(dòng)脈瘤破裂 創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷,病因和病理生理學(xué),典型AD: 發(fā)病機(jī)制： 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂 病理學(xué)特點(diǎn)： 內(nèi)膜撕裂 真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口

2、病因：仍不明確 高血壓 （ 70患者） Marfan綜合征 醫(yī)源性以及外傷 動(dòng)脈粥樣硬化,外傷后胸痛，造影示B型AD,掃描方案,先平掃，再增強(qiáng) 主動(dòng)脈CTA 藥量：70-80ml，流速4-4.5ml/s，采用自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈；對(duì)比劑注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml 胸痛三聯(lián)征 1、藥量：60ml，流速4-4.5ml/s；1注射結(jié)束后，以流速2.5-3ml/s注入對(duì)比劑20ml用于肺動(dòng)脈掃描；3、2注射結(jié)束后注入鹽水20-30ml。采用心電門(mén)控采集，自動(dòng)觸發(fā)，檢測(cè)層位于升主動(dòng)脈 發(fā)現(xiàn)病變延時(shí)掃描，動(dòng)脈晚期假腔強(qiáng)化程度較真腔高,主動(dòng)脈夾層CT平掃征象,1、主動(dòng)脈擴(kuò)張 2、鈣化內(nèi)移（真腔

3、外壁） 3、假腔內(nèi)常有血栓，造成主動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻 4、顯示內(nèi)膜瓣（假腔內(nèi)壁）：包括內(nèi)膜及中膜的一部分，假腔壓力高（不理解？），真腔通常受壓變扁,夾層的影像學(xué)征象,真假雙腔 部位 范圍 大小 內(nèi)膜片 內(nèi)膜破口 假腔內(nèi)附壁血栓 主要分支受累情況 并發(fā)癥 ： 心包積血 胸腔積血 缺血,真假腔鑒別,明確主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,急癥指征-胸腔積血,型，中等量較高密度心包積液，值u。,急癥指征-心包積液（血）,急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血,主要分支受累缺血分型 動(dòng)力型： 真腔狹窄、塌陷 靜力型： 內(nèi)膜片剝離至分支開(kāi)口或分支腔內(nèi) 分支起自假腔； 分支夾層,：動(dòng)力型；：靜力型,左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處可見(jiàn)

4、內(nèi)膜片影,冠狀動(dòng)脈受累,冠狀動(dòng)脈受累,頭臂動(dòng)脈受累,肋間動(dòng)脈受累,腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累,腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄。,腎動(dòng)脈受累,右腎起自假腔,雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見(jiàn)內(nèi)膜片,髂動(dòng)脈受累,右髂動(dòng)脈可見(jiàn)真假雙腔,壁內(nèi)血腫（內(nèi)膜完整）,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷,發(fā)病機(jī)制： 主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂潰瘍血液滲中膜層 病理學(xué)特點(diǎn)： 血腫位于中膜與外膜之間 無(wú)內(nèi)膜破裂，無(wú)血流交通,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷,影像學(xué)檢查方法： CT增強(qiáng):首先 MRI檢查 DSA：對(duì)主動(dòng)脈壁顯示不良 影像學(xué)表現(xiàn) 主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm CT

5、上可見(jiàn)內(nèi)膜鈣化移位 沒(méi)有明確內(nèi)膜片 無(wú)血流灌注,CT征象,血腫平掃高密度，增強(qiáng)不強(qiáng)化；和附壁血栓鑒別（廣、光滑）,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷,壁內(nèi)血腫與典型夾層,IMH 血腫位于中膜與外膜之間 沒(méi)有明確內(nèi)膜片 無(wú)血流灌注 主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚 增厚的動(dòng)脈壁動(dòng)態(tài)變化較AD顯著,AD 血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離 可見(jiàn)內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口 原發(fā)破口、再破口 真假“雙腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大,慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷,AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。,第一次CT 示B型AD。,

6、2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類(lèi)似壁內(nèi)血腫。,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷,壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化,壁內(nèi)血腫 主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm 內(nèi)壁較光滑 CT上可見(jiàn)內(nèi)膜鈣化移位 臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征,主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚 內(nèi)壁不光滑 充盈缺損、多發(fā)小潰瘍 鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi) 有好發(fā)部位，病變多不連續(xù) 臨床常無(wú)癥狀,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷,主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見(jiàn)鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.,管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑， 內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見(jiàn)PAU,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,

7、動(dòng)脈粥樣硬化,穿通性潰瘍,壁內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化為穿通性潰瘍,主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷,發(fā)病機(jī)制： 粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/ 內(nèi)彈力板,破入中膜 病因： 高血壓 粥樣硬化,主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷,臨床特征： 多發(fā)生于60歲的老年男性 多伴有高血壓 廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化 發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈,主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷,影像學(xué)檢查方法 CT增強(qiáng)：首選 MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CT DSA：用于介入治療 影像學(xué)表現(xiàn) 壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影” 可合并局限性IMH 可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等,主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷,不同形態(tài)的潰瘍。,Case 6,PAU進(jìn)展,PAU進(jìn)展形成夾層,男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（紅示）,3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。復(fù)查CT示降主動(dòng)脈PAU進(jìn)展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處。左側(cè)