1、血液透析的相關(guān)知識(shí)及原理,喻文琴,1,2020/9/2,2,2020/9/2,腎臟通過(guò)輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗 血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿 管負(fù)責(zé)把尿液從腎臟運(yùn)送到膀胱。膀胱儲(chǔ)存尿，每到一 定的時(shí)候就把它們排出體外。,每個(gè)腎臟里都有幾百萬(wàn)條毛細(xì) 血管，形成幾百萬(wàn)個(gè)毛細(xì)血管 球，叫做“腎小球”。尿液就 是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個(gè) 巨大的工廠，這無(wú)數(shù)多個(gè)腎小 球就是里面的工人。,3,2020/9/2,正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升,4,2020/9/2,大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持 健康和生命的重要性。即使是全部正常的腎小球功 能

2、喪失僅存20%時(shí)，仍然可以維持人體正常生活， 而不為察覺(jué)。實(shí)際上，腎臟可以：,清除廢物和多余的水分 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡 維持骨骼的強(qiáng)壯 促進(jìn)紅細(xì)胞的生成 控制血壓,5,2020/9/2,一旦腎臟無(wú)法正常工作，不能幫你把身體里的廢物和多 余的水分排出去。這些代謝廢物無(wú)處可去，就會(huì)在身體 里蓄積起來(lái)，帶來(lái)一系列臨床癥狀。腎臟不能正常工作， 醫(yī)學(xué)上即稱(chēng)為“腎功能衰竭”。,6,2020/9/2,腎功能衰竭有兩種：,急性腎功能衰竭發(fā)生突然而短暫。原因多 為大量失血、失水、感染、嚴(yán)重?zé)齻⑺?物或其它中毒。此時(shí)可短期使用透析等待 腎臟恢復(fù)。腎臟通常可以完全恢復(fù)正常功 能。,

3、慢性腎功能衰竭發(fā)生緩慢且通常由腎臟的 直接疾病造成。腎功能完全喪失時(shí)稱(chēng)為終 末期腎病，又稱(chēng)尿毒癥終末期，這個(gè)時(shí)期 腎功能已經(jīng)不可能再恢復(fù)正常，因而需要 透析或腎移植來(lái)維持生命。,7,2020/9/2,流行病學(xué)特點(diǎn),慢性腎臟?。–KD）是一個(gè)世界性的公共健康難題，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)CKD流行情況與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，有許多相同之處，但也有獨(dú)立的流行病學(xué)特征。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)曾做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)，CKD進(jìn)入終末期腎?。‥SRD）的第一病因是腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血壓性腎病，后者在近十年發(fā)病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增高。,8,2020/9/2,慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段

4、：,腎功能不全代償期： 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)為50-80ml/min 血清肌酐(Scr)為133-177 mol/L,腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L,尿毒癥期： GFR為10-20ml/min Scr為 442-707 mol/L,終末期腎病期： GFR707 mol/L,9,2020/9/2,慢性腎衰竭終末期的概念,指各種慢性腎臟病進(jìn)行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆轉(zhuǎn)地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。病人進(jìn)入這一階段必須接受腎臟替代治療。,10,2020/9/2,

5、腎替代治療的手段,血液透析 腹膜透析 腎移植,11,2020/9/2,血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種藥物毒性中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。,12,2020/9/2,血液透析的概念,血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附和超濾原理對(duì)患者進(jìn)行血液凈化治療，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。,13,2020/9/2,血液透析的適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 急性藥物或毒物中毒 其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等,14,2020/9/2,急性腎衰的血透治療,急性

6、腎衰的透析指征 少尿，無(wú)尿超過(guò)2448小時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血鉀6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水腫。,15,2020/9/2,慢性腎功能衰竭的血透治療,CRF透析指征 關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)開(kāi)始維

7、持性血透。其它參考指標(biāo)有：血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。,16,2020/9/2,血液透析是如何進(jìn)行的？,含有廢物的血液進(jìn)入透析器,透析器,經(jīng)過(guò)凈化的血 液輸回身體里,17,2020/9/2,血液透析裝置,水處理系統(tǒng)， 透析液， 透析機(jī)， 透析器。,水處理系統(tǒng),透析器,透析機(jī),血液流動(dòng)方向,透析液流動(dòng)方向,肝素泵,18,2020/9/2,血液透析系統(tǒng)的組成,透析器 透析機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液,19,2020/9/2,透析器,也稱(chēng)“人工腎”，由多根化

8、學(xué)材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無(wú)數(shù)小孔。透析時(shí)血液經(jīng)空心纖維內(nèi)，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過(guò)，血液/透析液中的一些小分子溶質(zhì)及水分通過(guò)空心纖維上的小孔進(jìn)行交換，故透析膜是半透膜。其結(jié)果是清除毒物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。,20,2020/9/2,21,2020/9/2,細(xì)菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細(xì)胞,白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類(lèi)似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過(guò)它。,透析膜是一種半透膜,22,2020/9/2,23,2020/9/2,透析機(jī),血液透析機(jī)按其功能可劃分為四大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)

9、控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng) 安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng),24,2020/9/2,水處理系統(tǒng),自來(lái)水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來(lái)透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過(guò)處理后，才能使用。,25,2020/9/2,水處理系統(tǒng),紗芯過(guò)濾：除去水中的泥沙和雜質(zhì) 砂濾：除去水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì) 鐵濾：除去水中的游離鐵 活性炭吸附：吸附水中的細(xì)菌、致熱源和游離氯、氯胺。 軟化：使用鈉型陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，與水中的陽(yáng)離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經(jīng)此處理的水即為軟水。 反滲裝置：大多是膜式反滲機(jī)，反滲膜對(duì)水分子通透性高，而對(duì)水中的化學(xué)物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微

10、生物的通透性極低。經(jīng)過(guò)一級(jí)反滲膜過(guò)濾的水為純水，普通透析使用。通過(guò)雙級(jí)反滲膜過(guò)濾的水即為血濾用超純水。,26,2020/9/2,透析液,透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。,27,2020/9/2,透析液成分及濃度,鈉：135-145mmol/L 鉀：2.0-3.5mmol/L 鈣：1.25-2.0mmol/L 鎂：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L 其他：如葡萄糖,28,2020/9/2,透析粉,透析液（濃縮）,29

11、,2020/9/2,血液透析的原理,彌散 對(duì)流（超濾） 吸附,30,2020/9/2,彌散,是血液透析時(shí)清除溶質(zhì)的主要機(jī)制，溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，此現(xiàn)象稱(chēng)為彌散。,31,2020/9/2,彌散,溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的能源來(lái)自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）,32,2020/9/2,對(duì)流（超濾）,對(duì)流在外力作用下溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)。超濾是利用對(duì)流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)。透析時(shí)，水分（包含溶質(zhì)）從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，其動(dòng)力主要是血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。通常透析液流動(dòng)的方向與血流方向相反，達(dá)到逆流倍增的效果。,3

12、3,2020/9/2,超濾原理圖,34,2020/9/2,吸附,是通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或分子間的作用力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)，毒物及藥物（如2微球蛋白、補(bǔ)體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。所有透析膜表面均帶負(fù)電荷，膜表面負(fù)電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過(guò)程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療的目的。,35,2020/9/2,澄清一個(gè)概念：凈化過(guò)程是在機(jī)外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器，血透機(jī)僅僅為此過(guò)程提供相應(yīng)的條件,中空纖維型透析器 (簡(jiǎn)稱(chēng)濾器),中空纖維,血液流入,血液流出 (回身體)

13、,(從洗腎機(jī)) 透析液流入濾器,透析液流出濾器 (回洗腎機(jī)),濾器頂蓋,濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面,36,2020/9/2,血液透析治療,病人的準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 機(jī)器的準(zhǔn)備 操作流程 建立的血管通路：a.臨時(shí)；b.永久性,37,2020/9/2,病人的準(zhǔn)備,透析前溝通 知情同意書(shū)簽訂 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查 X光等器械檢查,38,2020/9/2,物品準(zhǔn)備,透析器 血液管路 生理鹽水、肝素等,39,2020/9/2,機(jī)器的準(zhǔn)備,電源 配液系統(tǒng) 警報(bào)系統(tǒng)檢測(cè)等,40,2020/9/2,操作流程,查對(duì)姓名、床號(hào)安裝血液管路按醫(yī)囑設(shè)定參數(shù)穿刺透析治療監(jiān)測(cè)生命體征,41,2020/9/2,血管通路,建立合適的血管

14、通路是進(jìn)行血透的前提條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量達(dá)到100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡(jiǎn)便且對(duì)患者日常生活影響較?。?安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。,42,2020/9/2,臨時(shí)血管通路,動(dòng)靜脈穿刺 中心靜脈留置導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈,43,2020/9/2,永久性血管通路,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 人工血管內(nèi)瘺 中心靜脈長(zhǎng)期置管,44,2020/9/2,永久性血管通路,動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，范圍最廣的血管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，尺動(dòng)靜脈、上臂肱動(dòng)脈和頭靜脈及下肢股動(dòng)脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見(jiàn)。

15、 一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。,45,2020/9/2,46,2020/9/2,抗凝,血透過(guò)程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。,47,2020/9/2,抗凝,肝素代謝 靜推肝素3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。 肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期378分鐘，但個(gè)體差異較大，34小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。,48,2020/9/2,抗凝,常用的肝素抗凝法如下： 透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內(nèi)首劑肝素于血透開(kāi)始前5

16、-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以?xún)?nèi)瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)滴注。血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。,49,2020/9/2,50,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,一、即刻并發(fā)癥 每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。 首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分A、B兩型，A型在透析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；B型較輕，發(fā)生在透析開(kāi)始數(shù)分鐘至一小時(shí)左右，出現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，原因不明。,51,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(一)失衡綜合征：

17、常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。,52,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時(shí)予安定1020mg靜推；其它對(duì)癥處理。 預(yù)防措施：首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量200ml/min，并控制脫水量；誘導(dǎo)透析期循序漸進(jìn)，控制尿素氮下降速度；提高透析液鈉濃度等。,53,20

18、20/9/2,血透的并發(fā)癥,(二)低血壓：血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。 治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。,54,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能

19、，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原因有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。,55,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類(lèi)藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類(lèi)藥物的使用，以及使用含鉀3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗

20、心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。,56,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見(jiàn)心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，減少使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。,57,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,

21、(六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。,58,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。,59,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類(lèi)似，治療亦相同。,60,2020/9/2,血透的并發(fā)癥,(九)硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)度超濾、高血壓