1、腕管綜合癥,徐州仁慈醫(yī)院疼痛科 郭松,1,概述,腕管綜合征，又名腕管狹窄癥、正中神經(jīng)擠壓征或腕管狹窄性腱鞘炎，是一種由于正中神經(jīng)在腕管中受壓而引起的以手指麻痛為主的綜合征，是最常見的一種周圍神經(jīng)卡壓癥；由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，以橈側(cè)個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有時(shí)放射到肘；有時(shí)拇指外展、對(duì)掌無力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。多見于3060歲女性，女性發(fā)病約為男性的56倍。雙側(cè)發(fā)病者約占1/3 1/2，雙側(cè)發(fā)病者女男為91。,2,3,正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。 發(fā)病率在美國約為0.4%，我國尚無明確統(tǒng)計(jì)。,4

2、,局部解剖,腕管是由腕管溝和腕橫韌帶共同組成的骨性纖維隧道，管斷面呈橢圓形，可容納一個(gè)手指。腕骨一共有8塊，由于腕骨掌面窄，背面寬而形成的掌側(cè)凹陷，稱為腕骨溝。,5,6,局部解剖,腕橫韌帶為臂深筋膜特殊增厚的強(qiáng)韌纖維束，起自舟狀骨結(jié)節(jié)和大多角骨橈側(cè)隆起，止于腕豆骨和鉤骨鉤尺側(cè)，寬約1.5-2Cm，長約2.5-3.0Cm，中央部厚約2mm，兩側(cè)及近端和遠(yuǎn)端厚約1mm。其淺面由近端前臂筋膜、掌長肌和掌部遠(yuǎn)端筋膜組成。腕管的內(nèi)容物包括屈指淺肌（4根肌腱）、屈指深肌（4根肌腱）、拇長屈肌（1根肌腱），共9條肌腱及其滑膜與正中神經(jīng)。,7,局部解剖,正中神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端行于屈指深淺肌肌腹之間，而后至掌長肌與

3、橈側(cè)屈腕肌之間于腕橫紋上5Cm，自橈側(cè)發(fā)出掌皮支，支配大魚際肌及掌根部的感覺。正中神經(jīng)主干下行自腕橫韌帶下方進(jìn)入腕管，居于淺層，穿行于肌腱與腕橫韌帶之間，沿中指的長軸方向延伸出腕管。,8,9,局部解剖,出腕管后，正中神經(jīng)分為內(nèi)、外側(cè)束。外側(cè)束發(fā)出魚際返支、拇指固有神經(jīng)（拇指橈側(cè)感覺）、拇指掌側(cè)總神經(jīng)（至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋分為拇指尺側(cè)、示指橈側(cè)指固有神經(jīng)，支配相應(yīng)部位的感覺）；內(nèi)側(cè)束分出示指、中指掌側(cè)總神經(jīng)，在掌橫紋處分別發(fā)出兩支固有神經(jīng)，支配示指尺側(cè)、中指橈側(cè)以及中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)。,10,11,12,病因病理,腕管綜合征的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，已知腕管部神經(jīng)受壓與多種因素有關(guān)。常見的有腕部外傷和勞損

4、引起的腕管絕對(duì)狹窄和相對(duì)狹窄，如外傷引起的腕部骨折、脫位、扭挫傷等，引起管內(nèi)各肌腱周圍組織水腫、增厚。,13,病因病理,屈腕尺偏固定時(shí)間過長，如夜間手腕不自主屈曲位固定；反復(fù)的屈、伸腕關(guān)節(jié)及手指的活動(dòng)，上肢反復(fù)振動(dòng)，如打字員、樂器演奏員、電鉆工等使腕橫韌帶增厚，或者腕管內(nèi)有脂肪瘤、腱鞘囊腫等軟組織腫塊，引起腕內(nèi)容物增多，使腕管壓力增加，正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列癥狀。,14,病因病理,慢性腕管綜合征一般根據(jù)輕重不同分早、中、晚三期。早期無正中神經(jīng)病理形狀的改變；中期正中神經(jīng)出現(xiàn)外膜和束膜水腫，此期神經(jīng)病變是可逆的，減壓后可以恢復(fù)正常；晚期正中神經(jīng)的病理變化為，內(nèi)膜水腫、神經(jīng)內(nèi)纖維化，部分脫髓鞘變

5、和軸突退行性變，此期的病理變化部分是不可逆損害。,15,臨床表現(xiàn),起病緩慢隱匿，最早出現(xiàn)的癥狀是手腕部不舒服，在勞動(dòng)之后和夜晚手放被窩內(nèi)，由于局部溫度增高，腕管內(nèi)的組織充血或腫脹，使管內(nèi)壓力增高，從而使癥狀變得明顯或加重，所以此時(shí)的患者睡覺時(shí)常將患手放在被窩外。寒冷季節(jié)患指可有怕冷、發(fā)涼，出現(xiàn)紫紺等現(xiàn)象?；际滞箨P(guān)節(jié)疼痛橈側(cè)4個(gè)手指疼痛、麻木感覺異常是常見的癥。,16,臨床表現(xiàn),早期病程在一年以內(nèi)，患者的上述癥狀較輕，不持續(xù)，僅在夜間或做特殊動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)癥狀。早期，麻木和感覺障礙持續(xù)存在，無大魚際肌肉萎縮或僅見輕度萎縮?；颊呖捎幸雇砺樾咽罚押笮兴κ只虼晔值然顒?dòng)后癥狀可好轉(zhuǎn)，腕部的不適、疼痛可向前

6、臂、肘部，甚至向肩部放射。有時(shí)舉手拿電話、梳頭或拿報(bào)紙等活動(dòng)即可引起手部麻木加重。,17,臨床表現(xiàn),拇指不靈活，患手握力減弱，握物端物時(shí)，偶有突然失手的情況，到了晚期，癥狀進(jìn)一步加重，大魚際萎縮，手指運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。出現(xiàn)精細(xì)動(dòng)作受限，如拿硬幣、系紐扣困難。病程長者，可有皮膚干燥、脫屑、指甲脆變等現(xiàn)象。,18,診斷,1、有外傷史或長期手工勞動(dòng)史，多發(fā)于中年女性，40-60歲好發(fā)。 2、拇、食、中指及環(huán)指橈側(cè)疼痛和麻木，夜間加重。,19,診斷,3、腕管掌側(cè)有明顯壓痛，或有條索狀硬塊。早期可發(fā)現(xiàn)橈側(cè)三指感覺過敏，其余兩指正常，病程長者，兩手對(duì)比側(cè)面觀，患手大魚際萎縮，拇指無力。 4、叩診試驗(yàn)陽性：輕

7、叩腕管近端正中部位（橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間），患者正中神經(jīng)分布的手指有放射性觸電樣刺痛感。,20,神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）,21,診斷,屈腕試驗(yàn)陽性：病人兩肘擱在桌上，前臂與桌面垂直，兩腕掌屈，此時(shí)正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶的近側(cè)緣上，40秒后癥狀加劇即為陽性。 止血帶試驗(yàn)：用血壓表氣囊?guī)е糜谕蟛?，充氣使氣壓達(dá)20kpa(150mmHg)，持續(xù)30秒，掌心、手指出現(xiàn)麻木者為陽性。 振感檢查：用256頻率的音叉擊打堅(jiān)硬物后，用音叉的尖端置于檢查指指尖，雙手同指對(duì)照，觀察感覺變化。,22,屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn) ),23,診斷,5、肌電圖檢查： 肌電圖檢查對(duì)腕管綜合征的輔助診斷具有重要意義

8、。在近側(cè)腕橫紋正中神經(jīng)部位，置一雙極電極，測定拇對(duì)掌肌或拇短展肌處的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)時(shí)間。正常短于5毫秒，本癥患者測定可長達(dá)20毫秒。,24,診斷,6、X線檢查：腕關(guān)節(jié)可無異常發(fā)現(xiàn)，某些病例有骨質(zhì)增生、陳舊性骨折影等，個(gè)別患者可有腕橫韌帶的鈣化影。 7、MRI檢查 8、腕管內(nèi)壓力測定 9、超聲檢查-超聲測量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法,25,鑒別診斷,1、頸椎?。荷窠?jīng)根型頸椎病C6神經(jīng)根受壓，臨床表現(xiàn)容易與腕管綜合征相混淆。但臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂、叩頂試驗(yàn)陽性，屈腕試驗(yàn)則為陰性。 2、多發(fā)性神經(jīng)炎：常為雙側(cè)發(fā)病，不局限于正中神經(jīng)，尺、橈神經(jīng)也同時(shí)受累，呈手套狀之感覺麻木區(qū)。,26,鑒別診斷,4、脊髓腫瘤：壓迫第6.7頸神經(jīng)根時(shí)，其癥狀為進(jìn)行性加重，并且腕以上、頸、肩等處也有變異。 還必須與周圍神經(jīng)炎，糖尿病性末梢神經(jīng)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能減退，痛風(fēng)等相鑒別。,27,治療,1、改變生活習(xí)慣 2、休息，制動(dòng) 局部熱敷 3、口服非甾體藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物 4、腕部支具 5、局部消炎鎮(zhèn)痛藥物注射 6、針刀治療（超聲可視化下治療） 7、微創(chuàng)手術(shù)治療 8、開放性手術(shù)治療,28,29,30,超聲引導(dǎo)下可視化治療,1979年，就有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 到九十年代中后期，超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，人們的興趣增加了。