1、床旁重癥超聲臨床應(yīng)用,吳立春,1,重癥超聲概況,急危重癥的快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)。 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來(lái)越多急危重癥患者的臨床信息，被譽(yù)為可視“聽(tīng)診器”。,2,2020/9/3,心臟常用的探查部位包括,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面 左室短軸切面 心尖四腔切面 心尖五腔和兩腔切面 劍突下四腔切面 劍突下下腔切面 胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面 胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面,3,2020/9/3,心包無(wú)回聲區(qū),圖 1 心包積液(箭頭示心包無(wú)回聲區(qū)),4,2020/9/3,心包積液,心包腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)(圖 1)，具體分級(jí)見(jiàn)表 1。伴

2、有右心腔塌陷(特別是右室游離壁塌陷)、右房壓力升高和/或心臟擺動(dòng)(鐘擺征)時(shí)，常見(jiàn)于心臟壓塞。,5,2020/9/3,左心室收縮功能亢進(jìn),圖 3 左心室高動(dòng)力改變(左圖為收縮期，右圖為舒張期),胸骨旁左室短軸切面下，左室應(yīng)呈同心圓樣運(yùn)動(dòng)，左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于50%，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動(dòng)力改變(圖 3),6,2020/9/3,左室收縮功能中度減低,圖 4 左心室收縮功能嚴(yán)重減低,左室內(nèi)徑變化率10%25%、室壁增厚率30%50%，提示左室收縮功能中度減低；心室內(nèi)徑變化率小于10%、室壁增厚率小于30%，提示左室收縮功能嚴(yán)重減低(圖 4),7,2020/9/3,心臟

3、EF測(cè)定方法（M超）,8,2020/9/3,左心室充盈減少,圖 5 箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”,收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，見(jiàn)于低血容量性休克(圖 5)。,9,2020/9/3,右室擴(kuò)大、室間隔異常,圖 6 胸骨旁左心室長(zhǎng)軸：右室壓力負(fù)荷過(guò)重,右室擴(kuò)大、室間隔從右室偏向左室 圖 6,10,2020/9/3,右室擴(kuò)大、室間隔異常,圖 7 左心室呈“D”型,胸骨旁短軸切面左心室呈“D”型)為肺栓塞間接征象(圖 7)，很少能直接在肺動(dòng)脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象。,11,2020/9/3,肺部超聲,圖 8 正常肺部

4、超聲征象：左圖橫向箭頭所示為A線，其與胸膜平行等間距逐漸減弱。右圖為M超下“沙灘征”,將探頭置于目標(biāo)肋間隙，于胸壁軟組織下可見(jiàn)一條隨呼吸滑動(dòng)的高回聲線，即為胸膜線，其后可見(jiàn)與之平行、等距、回聲強(qiáng)度不斷衰減的多條線A線(圖 8)。胸膜線隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的圖像稱為“肺滑動(dòng)”，M型超聲表現(xiàn)為肋骨下方0.5 cm隨呼吸向探頭方向往復(fù)運(yùn)動(dòng)的高回聲線，即“沙灘征”。,12,2020/9/3,肺部超聲,圖 9 箭頭所示為B線,部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于3條發(fā)自胸膜線、垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減、隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的激光束樣圖像B線(圖 9)。,13,2020/9/3,胸腔積液,臟、壁層胸膜分離，

5、其間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。,14,2020/9/3,胸膜滑動(dòng)征消失,圖10條碼征及箭頭所示的“肺點(diǎn)”,M型超聲下因肺滑動(dòng)消失而導(dǎo)致“沙灘征”被“條碼征”取代(圖 10)，多見(jiàn)于氣胸患者，單純胸膜滑動(dòng)征消失還可見(jiàn)于呼吸暫停、肺不張、右主支氣管插管或胸膜粘連患者。,15,2020/9/3,胸膜改變,肺部炎癥還可引發(fā)胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變(圖 11)。,圖 11 胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變,16,2020/9/3,肺部超聲呈肝樣變,大片肺實(shí)變時(shí)，實(shí)變肺組織呈現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)樣軟組織回聲(圖 12)。,圖 12 大片肺實(shí)變：箭頭示肺組織呈軟組織回聲改變,17,2020/9/3,肺部超聲

6、呈碎片征,圖 13 小片肺實(shí)變：箭頭示肺組織呈碎片樣改變,小片肺實(shí)變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強(qiáng)回聲，即“碎片征”(圖 13)。,18,2020/9/3,肺火箭征,超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響(聲束在體內(nèi)形成多次反射)，表現(xiàn)為B線(圖 14)。一個(gè)超聲視野出現(xiàn)3根火箭樣發(fā)射的B線，稱為“肺火箭征”。提示肺水腫。,圖 14 肺水腫火箭征超聲圖像(B線代替A線，起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)),19,2020/9/3,肋骨骨折,圖 15 箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷,20,2020/9/3,血管超聲,圖 16 加壓法辨別動(dòng)靜脈(左圖為加壓前；右圖為加壓后靜脈壓癟),21,2020/9/3

7、,血管多普勒,圖 17 脈沖多普勒超聲辨別動(dòng)靜脈(左圖為頸動(dòng)脈血流圖；右圖為頸靜脈血流圖),22,2020/9/3,主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)異?；芈?圖 18 箭頭所示為撕脫的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜,主動(dòng)脈被撕脫內(nèi)膜(動(dòng)脈腔內(nèi)帶狀較強(qiáng)回聲)分為真、假兩腔(圖 18)，此時(shí)可考慮主動(dòng)脈夾層。,23,2020/9/3,下腔靜脈(IVC)超聲影像,圖19 IVC長(zhǎng)軸切面,24,2020/9/3,下腔靜脈(IVC)超聲影像,圖 20 M超顯示IVC隨呼吸直徑發(fā)生變化,25,2020/9/3,下腔靜脈隨呼吸變異度,超聲檢查IVC內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率不但能提供患者容量狀態(tài)的信息，有時(shí)還能評(píng)估液體反應(yīng)性(圖 19、20)。ASE(美國(guó)心超協(xié)會(huì))指南的建議：用力吸氣時(shí)，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，對(duì)應(yīng)于中心靜脈壓(CVP)值3 mmHg(05 mmHg)，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，提示對(duì)應(yīng)的CVP值可能為8 mmHg(510 mmHg)，此時(shí)應(yīng)考慮采用其他指標(biāo)來(lái)估測(cè)CVP。 平靜呼吸時(shí)，IVC直徑2 c