1、內(nèi)科住院患者VTE預防的中國專家建議解讀,1,內(nèi)科住院患者VTE預防的中國專家建議2015年4月最新發(fā)布,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2,內(nèi)科住院患者VTE預防的中國專家建議制定初衷,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE的預防尚顯不足： VTE是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預防則尚顯不足 內(nèi)科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學評估內(nèi)科患者VTE 風險，從而對高風險內(nèi)科患者采取預防措施顯得尤為重要 在2009年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型

2、抗凝藥的應(yīng)用（國外）,在2009年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學科專家對內(nèi)科住院患者VTE 的發(fā)病率、危險因素、預防方法原則進行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考,3,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預防效果評價 預防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,4,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率,因PE死亡的患者中，75%來源于內(nèi)科制動的患者，僅25%有近期手術(shù)史。,我國關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學資料,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,5,老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率,由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國41家醫(yī)院參

3、加，自2006年6月至2007年12月對老年急癥內(nèi)科住院病人90 天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預防治療現(xiàn)狀進行調(diào)查 n=607， VTE的發(fā)病率為9.7%，其中PTE為1.9%,老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTE發(fā)病率,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,6,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類危險因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生VTE 的風險更高,7,我國內(nèi)科VTE預防的比例低于國際預防比例,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,國際急診內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查,住院的VTE高危患者3940%進行了預防,我國內(nèi)科

4、患者,內(nèi)科VTE高?；颊?僅1320%進行了預防； 其中ICU的預防率為16.9%,COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%,8,我國內(nèi)科VTE預防的比例低于國際預防比例,國際,國內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,9,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預防效果評價 預防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,10,指南對以下VTE預防措施進行了證據(jù)回顧,機

5、械預防 藥物預防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,11,腦卒中患者單用機械預防的療效:過膝GCS優(yōu)于膝下GCS；GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,急性腦卒中患者的研究 全球9個國家，n= 3114 過膝GCS優(yōu)于膝下GCS,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 3. Ann Intern Med. 2010;153:553-562.,安全性：皮膚破損率， 兩組間差異無統(tǒng)計學差異,GCS：分級加壓彈力襪 IPC：間隙充氣加壓泵,缺血性腦卒中患者采用機械預防: n=151 GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,P =0.008,P =0.03,12,普通肝素的療效和使

6、用方法,LDUH的有效劑量為5000U，LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。 LDUH 3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著。 基于患者依從性和耐受性，LDUH 2次/d可能優(yōu)于3次/d。,UFH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,使用2次/天 Vs. 3次/天,顯著降低DVT發(fā)病率,早期研究結(jié)果證實：UFH顯著降低無癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無統(tǒng)計學意義。 在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險降低55%。,13,LMWH的療效和使用方法,LMWH,1.中華老年雜志.2015;3

7、4(4):345-352,依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d 達肝素為5000 U， 1次/d,LMWH有效劑量,顯著降低DVT發(fā)病率,多中心隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50% 。 重癥COPD機械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT相對危險降低了45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安慰劑相比） 在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。,14,LMWH+GCS組VTE發(fā)生率顯著低于單用GCS組,研究簡介： 該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級加壓彈力襪預防

8、VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開始時即使用彈力襪，直至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24 h內(nèi)開始使用LMWH皮下注射，0.3 ml/d，共710d。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 2. 中華腫瘤雜志.2014:36(1):39-42,安全性：應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥,15,LMWH預防用藥療程一般為614天，延長預防時間可能導致大出血風險增加,在一項超過4000例患者延長使用LMWH的隨機研究中，分別給予LMWH 6-14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實，VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8

9、%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長預防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2010年一項入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果： 延長預防時間可能導致大出血風險增加,16,LMWH與UFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低,LMWH vs. LDUH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 4. Thromb Haemost 2000; 83: 149,直接比較兩者療效的4項臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無統(tǒng)計學意義。 關(guān)于出血： 一項系統(tǒng)回顧分析：兩者相似 一項薈萃分析（

10、 8項研究，n1萬例）：LMWH大出血發(fā)生率減低52%。,LMWH更好,UFH 更好,大出血,RR=0.480.23-1.00，p=0.049,Hetero test p=0.65,17,用于急性缺血性腦卒中患者，LMWH Vs. LDUH療效更優(yōu),LMWH vs. LDUH,用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH: PREVAIL 研究（n=1762）：依諾肝素預防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血； 一項薈萃分析顯示：依諾肝素和達那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,1

11、8,與UFH相比，LMWH 更簡便易行,LMWH的療效不亞于UFH； LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低， 不良反應(yīng)更少； 不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）、 全血激活凝血時間（ACT）等凝血指標。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH vs. LDUH,19,磺達肝癸2.5mg 1次/d可有效預防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生： 在充血性心力衰竭（美國紐約心功能分級、級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達肝癸鈉預防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。,磺達肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預防內(nèi)科VTE,1.中華老年雜志.2015

12、;34(4):345-352,磺達肝癸鈉,20,新型口服抗凝藥物,新型口服抗凝藥用于VTE預防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預防的研究較少 尚無短期服用（14d）新型口服抗凝藥進行內(nèi)科VTE預防的研究結(jié)果。,新型口服抗凝藥,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,備注：新型口服抗凝藥物并沒有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預防,21,阿哌沙班延長預防可降低內(nèi)科VTE風險但與614d 依諾肝素相比，增加大出血風險,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對比

13、發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風險無增加 已抗凝治療6-12個月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個月，服用者VTE復發(fā)率顯著低于安慰劑組。,阿哌沙班延長預防可降低VTE風險,阿哌沙班延長預防與614d 依諾肝素相比，增加大出血風險,新型口服抗凝藥 延長期預防內(nèi)科VTE,22,利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)生凈獲益（10d和35d),納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預防作用：,第1天到第10天: 療效相當，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高,第一天到第35天： 雖然利伐沙班組VTE發(fā)生率低， 但被更多的大出血抵消了療效,*大出血或臨床相關(guān)非大出

14、血,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 5. N Engl J Med 2013;368:513-23.,新型口服抗凝藥延長期預防內(nèi)科VTE,P0.001,P=0.02,P0.001,1.18-1.77（P0.001）,1.44,1.21,利伐沙班更好,依諾肝素更好,第10天,第35天,23,服用VKA預防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少； 一項前瞻性研隨機研究觀察了進展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）： 一項薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風險。,維生素K拮抗劑（VKA）預防內(nèi)科住院患者VTE的療效,

15、維生素K拮抗劑,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,24,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預防效果評價 預防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,25,預防策略,26,選擇 1:Padua 風險評估模型,4分為VTE高風險患者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險因素Padua評分標準,27,選擇 2: 以下患者均需進行VTE預防（即無需VTE風險評估）,40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 天，同時合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭 CO

16、PD急性加重 急性腦梗死 心力衰竭（NYHA或級） 急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥） ACS VTE病史 惡性腫瘤 炎性腸病 慢性腎臟疾病 下肢靜脈曲張 肥胖（BMI30 kg/m2） 年齡75歲,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機械性預防治療和（或）一種藥物預防性治療,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,28,2. 預防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊,以下患者為出血高?；颊撸?存在1項出血OR3分的因素即為高?；颊?OR 3.0) 存在2項及以上出血OR3分的因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,29,3.采取預防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):

17、345-352,總的原則： 建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分4分的VTE高風險內(nèi)科住院患者進行預防。 根據(jù)個體情況選擇一種機械預防 和（或）一種藥物預防措施 預防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長時間 預防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風險進行動態(tài)評估,30,3.采取預防措施,機械預防： 無抗凝禁忌證的VTE高危患者，建議與藥物預防聯(lián)用 出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防 患肢無法或不宜應(yīng)用機械性預防措施者可以在對側(cè)實施預防,藥物預防： 存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進行預防：,1.中

18、華老年雜志.2015;34(4):345-352,31,3.采取預防措施LDUH和LMWH禁忌證,LDUH 禁忌證： 活動性出血 活動性消化道潰瘍 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 產(chǎn)后惡性高血壓 細菌性心內(nèi)膜炎 嚴重肝腎功能損害以及對肝素過 敏者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH禁忌證： 對LMWH過敏 其余禁忌證同LDUH,32,3.采取預防措施LDUH和LMWH應(yīng)用時需重視的問題,LMWH在應(yīng)用中需重視的問題： 每23天監(jiān)測血小板計數(shù) 不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量,1.中華老年雜志

19、.2015;34(4):345-352,LDUH在應(yīng)用中需重視的問題： 密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素） 用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量 監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT：如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素,33,需要在VTE和出血之間尋找平衡,預防策略：小結(jié),6. 王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),34,特殊患者VTE預防,35,特殊患者VTE預防惡性腫瘤,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,36,特殊

20、患者VTE預防AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預防VTE： AMI患者雖有較高的VTE風險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。 經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌證）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,37,特殊患者VTE預防COPD急性加重,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,38,特殊患者VTE預防急性腦卒中,缺血性腦卒中患者（無禁忌證）： 應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機械性預防措施預防VTE。 用藥前必須仔細權(quán)衡血栓和出血的風險， 出血性腦卒中患

21、者（無禁忌證）： 應(yīng)使用機械性預防措施預防VTE。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,39,特殊患者VTE預防腎功能不全,LDUH(低劑量普通肝素)： 基于安全考慮，嚴重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預防性抗凝治療的藥物 LMWH： 腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險。對肌酐清除率30 ml/min的患者，建議減量使用。 如有條件，建議每12天監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,40,特殊患者VTE預防ICU,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,41,其他特殊患者,極端體重：

22、低體重或肥胖：根據(jù)體重調(diào)整劑量 高齡： 對高齡患者采用藥物預防，需加強臨床監(jiān)測 出血風險高的高齡患者可行機械預防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,42,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預防性治療的效果評價 預防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,43,肝素誘導血小板減少癥 (HIT),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,44,肝素誘導血小板減少癥 (HIT)的防治,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,45,內(nèi)科患者VTE治療原則,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,46,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（溶栓）,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,47,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（抗凝）,地位：抗凝治療是VTE最基本的治療方法 何時開始： 當疑診VTE時，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療 對于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每46 h測定