1、一例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的護(hù)理(9月）腫瘤二科 阿米娜,1,查房目的,1.了解術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的原因 2.掌握乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治措施,2,3,4,術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的機(jī)會(huì)：據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約20-30%乳腺癌根治術(shù)后的患者會(huì)發(fā)生上肢淋巴水腫。因?yàn)槭中g(shù)切除了腋窩淋巴結(jié)，放射治療進(jìn)一步破壞了淋巴管，因淋巴回流受阻而引發(fā)水腫。淋巴水腫發(fā)生的時(shí)間多變，有的術(shù)后1、2年即發(fā)生，有的10年后才出現(xiàn)。大多數(shù)患者在手術(shù)后立即出現(xiàn)手臂的腫脹，但這并不是淋巴水腫，很快腫脹就會(huì)消退。此后如出現(xiàn)持續(xù)不退的水腫應(yīng)引起警惕，盡早就醫(yī)。,5,發(fā)生上肢水腫的原因,淋巴水腫是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，

2、大量的體液、蛋白質(zhì)在皮下積聚而成。乳房切除術(shù)因清除了周圍的淋巴組織，造成局部淋巴系統(tǒng)損傷，加上術(shù)后的放射治療、傷口感染等因素的作用，使淋巴水腫成為不可避免的并發(fā)癥之一。,6,乳腺癌手術(shù)后的上肢水腫主要是因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)清除后，淋巴回流受阻引起的。臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上肢從上臂到前臂，甚至手部不同程度的腫脹和疼痛。如果局部有很小的傷口，由于水腫的上肢局部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋巴管炎，俗稱“流火”?；颊呱现つw發(fā)紅、疼痛和壓痛，丹毒樣，嚴(yán)重時(shí)全身發(fā)熱，需要用抗菌藥物治療才會(huì)好轉(zhuǎn)。如果反復(fù)發(fā)作將會(huì)加重上肢水腫,發(fā)生上肢水腫的原因,7,水腫分度, 輕度水腫：腫脹范圍局限于上臂近端，您可能會(huì)感覺(jué)患肢增

3、粗、偶有麻痹感、乏力；功能不受影響。 中度水腫：水腫范圍影響到前臂。您可能會(huì)出現(xiàn)上肢腫脹，外觀異常等癥狀；功能受到一定影響。 重度水腫：水腫波及整個(gè)上肢，包括手背；出現(xiàn)皮膚硬韌，伴有脹痛感或麻木，反復(fù)感染等癥狀；有時(shí)甚至穿衣、吃飯都感到很困難；上肢活動(dòng)明顯受限。,8,預(yù)防水腫，相對(duì)容易，但是治療水腫卻相當(dāng)難，這是世界難題，也是醫(yī)學(xué)界強(qiáng)調(diào)預(yù)防比治療更為重要的原因!,9,如何預(yù)防？,理論上應(yīng)遵循兩個(gè)原則： 避免上肢血流過(guò)高，因?yàn)檠鞯脑黾颖囟ㄊ沽馨鸵旱漠a(chǎn)生增加，從而使淋巴循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。比如高強(qiáng)度的上肢鍛煉、感染以及高溫等。 避免淋巴回流阻力增加。比如過(guò)緊的衣服可壓迫鎖骨上區(qū)，上肢的感染可使局部組織

4、纖維化、淋巴管狹窄。,10,乳腺癌患者在治療后需注意！,1.預(yù)防患側(cè)上肢損傷、感染； 2.避免患側(cè)上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測(cè)量； 3.避免患側(cè)上肢高溫，如熱水浸泡、日光暴曬、桑拿浴等； 4.避免穿戴過(guò)緊的內(nèi)衣、項(xiàng)鏈和吊帶胸罩； 5.避免患側(cè)上肢作高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)、搬運(yùn)重物等活動(dòng)。,11,主要措施：一,1.皮膚護(hù)理：做好皮膚保護(hù)措施，主要目的是防止感染，因?yàn)榱馨退[后其組織間隙富含蛋白質(zhì)，微小皮膚破損即可引發(fā)細(xì)菌感染。因此，應(yīng)避免外傷、患肢抽血、注射、量血壓或靜脈注射；避免患肢手提重物和長(zhǎng)時(shí)間下垂；避免昆蟲(chóng)叮咬，預(yù)防皮膚損傷，一旦出現(xiàn)皮膚損傷應(yīng)立即處理。,12,2.患側(cè)上肢功能鍛煉：適度

5、的活動(dòng)和鍛煉有助于改善淋巴循環(huán)。如伸懶腰、腹式呼吸能改變胸廓內(nèi)壓力，促進(jìn)淋巴回流。上肢抬舉運(yùn)動(dòng)可使肌肉收縮刺激淋巴液流動(dòng)。然而，過(guò)強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)或靜力性的活動(dòng)（如搬運(yùn)重物等）可造成淋巴管負(fù)荷過(guò)重，加重上肢水腫。切記不能過(guò)度鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。以下運(yùn)動(dòng)可以幫助 您恢復(fù)上肢功能，減少水腫的發(fā)生 率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持由患肢遠(yuǎn)端到 近端活動(dòng)（從腕關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)再到 肩關(guān)節(jié)）、按照合理的方法鍛煉。,主要措施：二,13,主要措施：三,3.按摩：是目前治療淋巴水腫的最重要手段，通過(guò)按摩先清空周邊組織淋巴管，從而加速患側(cè)上肢的淋巴液回流。不過(guò)按摩要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)按摩師進(jìn)行。 4.壓力手套：穿戴壓力手套可預(yù)防淋巴水腫及避免

6、腫脹惡化。壓力手套可壓住腫脹的部位，避免體液積聚；同時(shí)作為患肢的支架，以幫助肌肉泵走體液。壓力手套經(jīng)特別設(shè)計(jì)，使壓力集中在手臂下半部，以方便排液。,14,空氣波壓力治療儀(簡(jiǎn)稱IPC)是一種目前世界公認(rèn)的活血化淤、驅(qū)動(dòng)肢體血液循環(huán)、防治肌肉萎縮、預(yù)防深靜脈血栓的非常安全、經(jīng)濟(jì)的物理療法。利用較大空氣壓力反復(fù)加壓、卸壓，將淋巴液及靜脈血液由遠(yuǎn)端至近端順序加壓于病肢上，減低了肢端組織內(nèi)壓力，在氣體排空的時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈供血增強(qiáng)，迅速有效地改善肢體組織的缺血缺氧狀態(tài)。循序擠壓肢體，在加快靜脈血液和淋巴組織液回流的過(guò)程中，使局 部 代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)得以 清除，有利于末梢神經(jīng)炎的 康復(fù)。,主要措施：四

7、,15,病史匯報(bào),患者于2016年8月26日入院，主訴“右乳癌改良根治術(shù)后3年，化療后2年余，第七次化療。 完善相關(guān)檢查，結(jié)果回示，無(wú)明顯化療禁忌癥，于2016年8月30日給予姑息性化療，具體方案為；長(zhǎng)春瑞兵30Hmg第1，8天為一周期化療。化療期間嚴(yán)密查患者血常規(guī)，同時(shí)給予止吐，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗腫瘤，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。同時(shí)囑患者注意休息及飲食，多飲水，避免受涼，感冒?；熃Y(jié)束后患者一般情況良好，無(wú)明顯化療副反應(yīng)。,16,體查評(píng)估表 2016-9-6 12:00,17,體查評(píng)估表 2015-9-06 12:00,18,體查評(píng)估表 2016-09-6 12:00,19,護(hù)理診斷 P1：氣體交換受損

8、：與腫瘤肺轉(zhuǎn)移有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生,護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者缺氧程度 2.盡量給予半臥位或抬高床頭， 3.觀察患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及其變化。 4.遵醫(yī)囑吸氧2升/分，監(jiān)測(cè)SPO2,20,護(hù)理措施： 1.評(píng)估患側(cè)上肢水腫程度，每日測(cè)量臂圍并記錄 2.疼痛評(píng)分并記錄 3.協(xié)助抬高患肢，按摩，使用空氣波壓力治療儀 4.遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物并觀察療效，記錄。 5.遵醫(yī)囑化療，觀察化療副反應(yīng)并告知注意事項(xiàng),護(hù)理診斷 P2：疼痛：與腫瘤轉(zhuǎn)移，右上肢水腫有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):住院期間患者訴疼痛有所緩解,21,護(hù)理診斷 P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):住院

9、期間皮膚完整,護(hù)理措施：1.使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況 2.保持床單位整潔、干燥、平整 3.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h 4.出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較大的部位使用減壓敷貼,22,護(hù)理診斷 P4：自理能力缺陷：與右側(cè)上肢淋巴水腫有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo):患者能自行進(jìn)食，翻身,護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者缺陷程度 2.妥善放置患側(cè)上肢 3.護(hù)士協(xié)作進(jìn)食、洗漱、飯后漱口、及時(shí)遞送便器 4.做好晨晚間護(hù)理，定時(shí)翻身、叩背、按摩骨突處 5.鼓勵(lì)患者盡可能舉手，抬腿,23,護(hù)理診斷 P5：預(yù)感性悲哀：與疾病發(fā)展有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):住院期間能夠積極配合治療護(hù)理,護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者悲哀過(guò)程的各種情緒 2.評(píng)估患者悲哀時(shí)進(jìn)行溝通

10、的能力 3.與患者建立融洽關(guān)系，傾聽(tīng)并鼓勵(lì)患者表達(dá)感受 4.提供有關(guān)健康狀況的真實(shí)信息，既不要做虛假保證，也不要令患者失望 5.與患者一起制定康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)，回顧取得的進(jìn)步，增強(qiáng)信心 6.鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理 7.提供舒適環(huán)境，減少刺激,24,護(hù)理診斷 P6：PC 血栓形成：患者腫瘤晚期，血液高凝狀態(tài)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生,護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者衣著、襪子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷 3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每日室內(nèi)散步30min 4.增加營(yíng)養(yǎng)，飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白 5.定期做血管超聲檢查,25,護(hù)理診斷 P7：PC酮癥酸中

11、毒 與血糖高有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情，及時(shí)通知醫(yī)生,護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及尿糖變化，督促患者按時(shí)口服降血糖藥，保持血糖在 正常范圍之內(nèi)，必要時(shí)邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn) 病情變化 2.口服補(bǔ)液，合理飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠 3.在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無(wú)力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔 吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋(píng)果味及意識(shí)改變等癥狀，提示 酮癥酸中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖， 預(yù)防壓瘡 4.做好患者及家屬的指導(dǎo)，囑其穿棉質(zhì)，柔軟的衣物，并經(jīng)常更換，盡量 保持局部清潔干燥； 5.進(jìn)行糖尿病飲食宣教。,26,醫(yī)療

12、診斷 P8：感染：與腫瘤侵犯胸壁有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):及時(shí)換藥，改善患者生活質(zhì)量,護(hù)理措施： 邀請(qǐng)?jiān)炜?，慢性傷口?？谱o(hù)士會(huì)診 1.評(píng)估傷口：全身評(píng)估(年齡，營(yíng)養(yǎng)，循血流灌注，免疫，用藥史等),局部評(píng)估(傷口部位及時(shí)間， 大小，形狀，竇道，滲出液， 感染，周圍皮膚，浸漬，邊緣和上皮組織，壞死組織， 基地組織等） 2.根據(jù)傷口護(hù)理的需求及患者經(jīng)濟(jì)情況，選用油紗布+紗布每日換藥一次，必要時(shí)隨時(shí)更換。,（入院時(shí)）,（住院期間）,（出院前）,27,效果評(píng)價(jià),1.患者SPO290%以上，無(wú)病情變化 2.患者疼痛緩解，評(píng)分5分以下 3.住院期間皮膚完整 4.患者能自行進(jìn)食，翻身 5.住院期間能夠積極配合治療護(hù)理 6.住院期間未發(fā)生血栓 7.住院期間未發(fā)生酮癥酸中毒 8.患者生活質(zhì)量有所改善,28,健康教育 1.做好皮膚保護(hù)，防止感染，避免外傷、患肢抽血、注射、量 血壓或靜脈注射；避免提重物和長(zhǎng)時(shí)間下垂；避免昆蟲(chóng)叮咬，預(yù)防皮膚損傷 2.適度活動(dòng)和鍛