1、射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療,川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 陳 麗,1,2,名稱之爭,2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會(huì)議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于對心衰機(jī)制研究不充分，難以便捷準(zhǔn)確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終不能統(tǒng)一 2005年，ESC,美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分?jǐn)?shù)正常（HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心衰（HFPEF） 2010年8月，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識 正式公布,3,EF值正常 = 心功能正常,4,EF值正常 = 心功能正常,5,EF值正常 = 心

2、功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全,？,6,EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全,7,EF值正常 = 心功能正常 EF值正常的心衰 = 舒張功能不全 舒張功能不全 EF值正常的心衰 收縮功能不全 共識采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰 和收縮性心衰,8,通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)正常。是由于間質(zhì)膠原沉積增加和細(xì)胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。 而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。,EF值正常心衰的定義,9,流行病學(xué),國外資料顯

3、示，HFNEF在心衰中所占比例為40-71% HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前 因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認(rèn)識，預(yù)后也比預(yù)想的要差,Mortality in DHF,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,10,11,主要病因和誘發(fā)因素,主要病因

4、 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚（首位原因） 糖尿病 冠心病 心肌缺血 肥胖（獨(dú)立預(yù)測因子） 肥厚型與限制型心肌病 其他（主動(dòng)脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等）,誘因 心房顫動(dòng) 肺部感染 腎功能不全 貧血,心室舒張的病理生理,心室舒張分為四個(gè)階段： 等容舒張期 快速充盈期 緩慢充盈期 心房收縮期 病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。,12,發(fā)病機(jī)制,主動(dòng)舒張功能障礙：細(xì)胞內(nèi)Ca離子轉(zhuǎn)運(yùn) 及相關(guān)基因表達(dá)異常 被動(dòng)舒張功能障礙：心室肌順應(yīng)性減退 及充盈障礙

5、神經(jīng)體液和內(nèi)皮功能的激活 肌絲收縮過程異常,13,臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,一、臨床表現(xiàn) 1. 病史 （患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾病） 2. 癥狀與體征 （充血性HF的癥狀或體征） 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別 SHF或DHF） 2. 心電圖 3. 超聲心動(dòng)圖（最簡便、最有價(jià)值的無創(chuàng)檢測方法） 4. 放射性核素檢查 5. BNP或NT-proBNP （診斷HF的重要手段之一） 6. 心導(dǎo)管檢查 （有創(chuàng)）,14,HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷HFNEF需具備3個(gè)條件: ( 1)充血性HF的癥狀或體征; ( 2)正常或輕度異常的左室收縮功能; ( 3

6、)舒張性心功能不全的證據(jù)。,15,一、充血性HF的客觀依據(jù),主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫 肺部啰音 第三心音 中心靜脈壓1.6kPa（16 cmH2O） 頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征 胸片示心影增大 尸體解剖：肺水腫、內(nèi)臟淤血或心臟增大 針對充血性心力衰竭治療后5d內(nèi)體重下降 4.5kg,次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)水腫 夜間咳嗽 一般體力活動(dòng)下出現(xiàn)呼吸困難 肝臟增大 胸膜滲出 肺活量下降三分之一 心率120次/分,注：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）,16,17,二、正?；蜉p度異常 的左室收縮功能,采用LVE

7、F 50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Framingham心臟中心的標(biāo)準(zhǔn), 確診或疑診HFNEF時(shí)要求在HF發(fā)作72h內(nèi)獲取到左室收縮功能的資料。,三、左室舒張功能不全的客觀依據(jù),（1）侵入性方法 心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：可評估左室舒張壓力-容積關(guān)系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時(shí)間以及心肌和室壁的僵硬度。 心內(nèi)膜心肌活檢（有助于找病因） （2）無創(chuàng)性評價(jià) 超聲心動(dòng)圖（最簡便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影 心臟磁共振檢查,18,19,可通過多普勒和組織多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像 分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價(jià)左

8、室的舒張功能。 臨床上應(yīng)用的主要指標(biāo)有E/A值、IVRT及DT時(shí)間、肺靜脈血流等。,無創(chuàng)性方法：超聲心動(dòng)圖,左室充盈期指標(biāo),左室等容舒張時(shí)間（IVRT）：正常值86ms,當(dāng)心肌舒張功能減退時(shí)，IVRT延長 二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲‥V）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.60.5,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí)E/A1 E波減速時(shí)間（EDT）：正常值19932ms,當(dāng)心肌松弛功能減退時(shí)EDT延長 心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值0.2m/s,正常情況下心房收縮時(shí)有少量血流返流至肺靜脈，但流速較低，如左心房收縮時(shí)左室僵硬度較高，AR將增加,20,21,Phase

9、s of cardiac cycle,22,異常的E/A,正常的E/A,過二尖瓣血流多普勒頻譜圖,23,a reversal,S,D,S,D,normal,abnormal,AR,AR,心房收縮時(shí)肺動(dòng)脈瓣返流多普勒頻譜圖,Mitral inflow,PV flow,DOPPLER FLOW VELOCITY,E/A1,E/A1,24,normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure,sm,sm,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,TDI測定的二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度,25,n

10、ormal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure,sm,sm,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,收縮波(Sm) , 為心電圖 QRS波后第一個(gè)正向波; 舒張?jiān)缙诓? Em) ,為心電圖 T波后第一個(gè)負(fù)向波; 舒張晚期波(Am) ,為心電圖 P波后的負(fù)向波。通常 Sm波前有一極其短暫的等容收縮波 ( IVC) , Em波前有一時(shí)相極短的等容舒張波( IVR) 。Em高于 Sm、 Am低于 Em,Em/ Am 1。,26,經(jīng)頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度EA,經(jīng)組織多普

11、勒測定的舒張二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值E/A,27,28,TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Sohn, et al JASE 1999,Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure,ESC 2012年急性和慢性

12、心力衰竭診治指南,29,30,ESC 建議HFPEF(DHF)的診斷 需要滿足4個(gè)條件：,具有心力衰竭的典型癥狀； 具有心力衰竭的典型體征； 左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF45%50%）和左室無擴(kuò)大； （左室肥大/左房擴(kuò)大）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病和/或舒張功能不全。 ESC 2012年急性和慢性心力衰竭診治指南,31,32,舒張性心力衰竭診斷流程圖,緩解舒張功能的異常和控制危險(xiǎn)因素,治療目的,減少住院次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量,治療,33,34,無癥狀的舒張性心功能不全（干預(yù)和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素）,急性DHF （最初治療和SHF類似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負(fù)荷、減輕心臟后負(fù)荷）,DHF

13、的長期治療,治療,一、對癥治療1、減輕心臟負(fù)荷：目標(biāo)是減低運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的肺靜脈壓，可用利尿劑和擴(kuò)血管藥物2、維持竇性心律：保持心房，心室和房室同步收縮功能3、減慢心率：減慢心室率以增加心室舒張時(shí)間 二、基本病因治療 積極治療導(dǎo)致DHF的危險(xiǎn)因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主動(dòng)脈瓣狹窄、糖尿病等疾病。控制心房顫動(dòng)、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。三、針對病理生理機(jī)制治療：其目的是改善心臟的重構(gòu),治療,35,建 議 分類 證據(jù)級別 * 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 I A * 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率 I C * 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫 I C * 冠狀動(dòng)