1、crrt 護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科 2014.5.,病程簡介,患者馬某某，男，50歲。 系“嘔吐、腹瀉黃色稀水便1天”入院。pe:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脫水貌，皮膚干，彈性欠佳。兩瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏。口唇干，無紫紺。雙側(cè)呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。hr118次/分,心律齊。入院后于感染科抗感染、補(bǔ)液、維持酸堿電解質(zhì)平衡等對癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。,病程簡介,患者自入院后無尿，全身水腫明顯，次晨急查血常規(guī)：wbc23.78x 109/l, n67.8%l24.2%,rbc3.46x 1012/l,hb105g/l plt309x 109/l 。肝功能：t

2、b5.0umol/l ,db0.9umol/l ,tp59.5g/l, alt23.5u/l, ast87.7u/l ,akp50.2u/l, r-gt14.0u/l。腎功能：bun21.77mmol/l, cr789.6umol/l。ua204.7umol。血糖：glu32.06mmol/l。心肌酶譜：ck2140.6u/l ck-mb170.4u/l 。cp-co2:7.50mmol/l，k+6.64mmol/l, na+129.0mmol/l,cl-90.2mmol/l ,ca2+2.01mmol/l。心電圖提示：竇性心動過速。上腹部超聲：膽囊大；膽囊壁水腫；雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)；右腎囊腫；

3、前列腺增生；脾大。院內(nèi)會診：轉(zhuǎn)icu行crrt治療。,診 斷,1.感染性腹瀉 感染性休克 2.肺部感染 ards 3.mods（急性腎衰竭、心肌、膽囊、脾臟受損） 4.糖尿病 5.內(nèi)環(huán)境紊亂：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。,主要內(nèi)容,crrt的基本概念 適應(yīng)癥及禁忌癥 crrt血管通路的管理 crrt液體管理 crrt設(shè)備的管理 crrt常見報警及處理 常見并發(fā)癥及處理 crrt監(jiān)護(hù)與記錄,一、crrt的基本概念,crrt=continuousrenalreplacement therapy 連續(xù)性腎臟替代治療，又名床旁血液濾過。是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替

4、代受損的腎功能。 把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。,在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆crrt會議，對crrt定義、分類、命名達(dá)成一致,history of continuous blood purification,crrt 的基礎(chǔ)分類,scuf-緩慢連續(xù)超濾 cavh-連續(xù)動靜脈血液濾過 cvvh-連續(xù)靜靜脈血液濾過 hvhf-高容量血液濾過 cavhd-連續(xù)動靜脈血液透析 cvvhd-連續(xù)靜靜脈血液透析 cvvhfd-連續(xù)靜靜脈高通量透析 cavhdf-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過 cvvhdf-連續(xù)靜

5、靜脈血液透析濾過,cbp的溶質(zhì)清除機(jī)制,對流(convection) 彌散(diffusion) 吸附(adsorption),crrt 的基本作用原理,濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除 透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,對流作用的原理,跨膜壓(tmp): 半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動 隨溶劑移動 從壓力高的一側(cè)向壓力低 的一側(cè),彌散作用的原理 濃度梯度,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動 從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè) 濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止,彌散作用的原理,彌散作用的原理 溶質(zhì)的清除,血液,半 透 膜,透析液,吸附作用的原理,其通過正負(fù)電荷的相互作用使膜

6、表面的親水基團(tuán)選擇性地吸附某些蛋白質(zhì)、藥物和毒物。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。 膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積,腎臟替代治療的原理,cbp幾種常用方式的比較,方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) cvvh 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(tmp) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動力 釋法) cvvhd 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動力 液成分） cvvhdf 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 置換液 cvvhd+cvvh 血液灌流 吸附 ？,crrt適應(yīng)癥,腎臟適應(yīng)癥： 急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代

7、謝失衡 急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫 急性腎衰伴腦水腫 急性腎衰伴高分解代謝 急性腎衰伴ards 尿毒癥癥狀加重 非腎臟疾病的適應(yīng)癥： 多器官功能衰竭mods 急性呼吸窘迫綜合征ards 創(chuàng)傷或擠壓綜合征 膿毒血癥或敗血癥性休克 藥物或毒物中毒 慢性心力衰竭。 肝性腦病 乳酸酸中毒 急性溶血 急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液 腫瘤溶解綜合征 過高熱等,crrt禁忌癥,無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用： 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭 活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙 無法建立合適的血管通路,二、crrt血管通路的管理,長期通路 病人舒適,頸內(nèi)

8、靜脈,鎖骨下靜脈,易于插入 狹窄 扭結(jié),股靜脈（緊急通路）,易于插入 良好的血流條件 扭結(jié) 感染,不同的中心靜脈導(dǎo)管比較,導(dǎo) 管 的 構(gòu) 造,普通流量 側(cè)孔易堵塞,再循環(huán),靜脈端,動脈端,靜脈端,動脈端,再循環(huán)：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血液再進(jìn)入動脈端,動靜脈反向連接重復(fù)循環(huán)高，透析濾過效率可降低20%-40%,雙腔導(dǎo)管使用的注意點(diǎn),雙腔導(dǎo)管使用時需注意：留置導(dǎo)管動靜脈端在體表的位置，尤其對帶側(cè)孔的導(dǎo)管更需要注意其體表的位置，以盡量減少透析導(dǎo)管動脈端的側(cè)孔與血管壁相貼，更有利于引血通暢。（靜脈端靠中心側(cè)）,常見導(dǎo)管并發(fā)癥,出血，血腫 嚴(yán)密監(jiān)測、壓迫止血 心律失常 及時調(diào)整導(dǎo)管位置 感染 嚴(yán)格

9、遵循無菌操作原則 導(dǎo)管功能障礙 調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管 血栓形成或靜脈狹窄 拔除導(dǎo)管并對癥治療 意外拔管和滑脫 充分鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)固定,病人血管通路準(zhǔn)備,按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管 用注射器抽出動脈管腔內(nèi)殘留的肝素水溶液 判斷導(dǎo)管的流量 用20ml注射器推10ml鹽水將a端血液沖干凈 用同樣的方法將v端管腔準(zhǔn)備好,判斷導(dǎo)管的流量,連接病人,將血濾管路的端與病人深靜脈置管人端連接 開泵，泵速小于100ml/min 當(dāng)血液引至濾器的端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時） 血液引至管路端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管人端 開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律，變化 當(dāng)血泵升至所需速度時，再

10、調(diào)試補(bǔ)液量，透析液量，除水量逐漸增加，密切觀察心律，變化） 鈣泵從回路端接三通,結(jié)束治療,選擇回血程序回血時血泵速度：80100ml/min 斷開脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液 再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml鹽水分別注入留置管 最后以無菌肝素帽旋緊，端口，以無菌紗布包裹備用,三、crrt液體的管理,1、crrt中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？ 2、crrt中應(yīng)該如何維持液體平衡？,cbp液體的配制,原則：根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份及濃度 進(jìn)行配制；可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同而加以調(diào)節(jié)。 注： 多器官功能障礙綜合征（mods）患者，機(jī)體代謝醋酸和乳

11、酸為碳酸氫鹽的能力降低，應(yīng)用乳酸鹽或醋酸鹽置換液可導(dǎo)致或加重酸中毒，故需選用碳酸氫鹽置換液。,hco3-:35 mmol/l,葡萄糖：10.5 mmol/l,mg2+:0.94 mmol/l,ca2+:1.5 mmol/l,南京軍區(qū)總醫(yī)院 cbp成分,na+:140mmol/l,cl-:110 mmol/l,置換液配制注意事項,實際配置環(huán)境不符合要求，一定要盡可能地注意無菌操作,配方的個體化調(diào)整,關(guān)于液體平衡,金寶系統(tǒng)內(nèi)的液體平衡 crrt液體平衡 患者液體平衡,crrt實際凈脫水量=系統(tǒng)脫水量-沖水量-碳酸氫鈉量,患者的總出入量=其它入量-其它出量- crrt實際凈脫水量,廢液量-pbp液體

12、量-置換液量=脫水量,液體平衡的方法,第一步：準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量 第二步：準(zhǔn)確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡 第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差,液體管理目標(biāo),清除液體，但不影響心輸出量 補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量 不影響腎小球濾過,液體管理的并發(fā)癥,液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過多； 液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡； 由于配制或使用過程中液體污染而導(dǎo)致細(xì)菌感染； 使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致 患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn),液體管理中的監(jiān)測,檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑 液體的配方及配置過程也需嚴(yán)密監(jiān)控 液體掛在正確的位置，確

13、保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆,液體管理中醫(yī)護(hù)配合問題,1. 配方一定要準(zhǔn)確 2. 脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變 3. 正確決定出超濾、輸入液量，由醫(yī)生決定。預(yù)計脫水量，由醫(yī)生決定。出量，根據(jù)病人實際情況 crr出超由護(hù)士執(zhí)行 4. nahco3在整個治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒 5. 置換液溫度37-40，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié) 6. 靜脈營養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入 7. 透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識 8. 應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時統(tǒng)計剩余液體量,關(guān)于液體管理的注意事項,準(zhǔn)確記錄沖水量、碳酸氫鈉 甚至肝素鹽水的入量，算出 與crrt相關(guān)的出入量；然后 根據(jù)病

14、人其它的出入量，算 出總的出入量。 認(rèn)真做好護(hù)理記錄,四、設(shè)備的管理prismaflex常見報警及對策,crrt設(shè)備的管理,泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換 液泵、透析液泵、血泵前泵 循環(huán)管路：濾器、管路 液體：置換液、透析液 平衡秤系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng),crrt的組件,血液過濾器套件,血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管,抗凝劑,溶液,加溫器,crrt 系統(tǒng),6個泵（含一個肝素泵） 提供全面治療方案： 廢液泵 透析液泵/ 第二置換液泵 血泵前泵/置換液泵 置換液泵 肝素泵 血液泵,crrt 機(jī)器,空氣,漏血,回輸管夾,壓,壓,壓,壓,秤,秤,秤,秤,紅色：警告性警報 - 病人危險程度最高 需要操作者迅速采取措施 治療

15、處于暫停狀態(tài) 紅色：故障性警報 - 安全系統(tǒng)故障 需要操作者迅速采取措施 治療處于暫停狀態(tài) 黃色：警示性警報 - 需要采取措施使治療繼續(xù) 需要操作者采取相應(yīng)措施 血泵和抗凝劑泵仍然正常工作 黃色：建議性警報 - 安全系統(tǒng)的信息提示 一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況 治療正常進(jìn)行,prismaflexflex警報分級,預(yù)沖自檢未通過的主要原因：排氣室監(jiān)控管路與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。按“重新測試”,輸入壓力范圍應(yīng)選擇負(fù)值范圍,如選擇壓力范圍正確請選擇確認(rèn),輸入壓介于-10mmhg至+10mmhg之間,如輸入壓（動脈壓）選擇范圍為正值，該報警一定會出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵 繼續(xù)治療，

16、并在該次治療過程中任何報警后均會跟出無法檢測輸入壓力的報警， 且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療。,使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行crrt治療 應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請按“取消”鍵,輸入壓（動脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢查導(dǎo)管/血路管的連結(jié)處有否松動或脫開； 生理鹽水做血泵前沖洗時必須增加生理鹽水輸出時的阻力，避免輸入壓突然升高。,導(dǎo)管位置偏移、動脈端路管扭折等 調(diào)整； 患者咳嗽、體位改變等 一過性； 血流速過高 調(diào)整與導(dǎo)管相匹配的血流速； 導(dǎo)管或血路管凝血 必要時更換導(dǎo)管或耗材。,患者翻身或移動可能引起： 導(dǎo)管位置偏移、動脈端路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙。 患者咳嗽或吸痰致引血不暢。,導(dǎo)管功能不良

17、： 導(dǎo)管動脈端側(cè)孔與 與血管壁相貼； 導(dǎo)管動脈端血栓形成。 血路管動脈泵前段血 栓形成。,快速調(diào)高血流速； 設(shè)定的血流速超過導(dǎo)管的設(shè)計流速。 排除以上諸多因素仍無法解決輸入壓力極端負(fù)值報警，應(yīng)檢查輸入壓力感應(yīng)器。,管路在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；,prisma flex機(jī)器的工具欄里有自動調(diào)校的功能如需手動調(diào)校：1、按停止鍵，使血泵停轉(zhuǎn)；2、用血管鉗夾閉動脈采樣口前 段血路管和輸入壓接頭后段血管3、將輸入壓力接頭取出；4、用無菌注射器抽取無菌生理鹽水1ml從采樣口注入；5、重新安裝輸入壓力接頭,松開血管鉗；6、按“繼續(xù)”鍵進(jìn)行治療。,空氣探測器報警按“重新測試”后仍不能排除，則結(jié)束治療

18、，待維修矯正后才能使用。手動回血不提供空氣監(jiān)測，需目視回輸管路中有沒有空氣。,prismaflex的其它相關(guān)報警,tmp（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差） tmp=(濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 正常范圍0300mmhg 原因： tmp=0 壓力壺膜復(fù)位 tmp300400mmhg偏高 處理：減低置換液流速，減低病人每小時脫水量，增加血流速，增加抗凝劑應(yīng)用 （處理后無法使tmp下降時，應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療）,p （濾器下降壓） p =濾器壓-靜脈壓 正常范圍0150mmhg 原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈、漏氣 處理：降低血流量 (但扔100ml/min),如有效繼續(xù)，無效15min內(nèi)更換配套或停止治療。備注：當(dāng)p250mmhg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓。,本配套使用時間達(dá)72小時或處理液體達(dá)780公升后必須更換配套,造成的原因是在未拉開秤的情況下，對廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失的這個報警； 正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱的穩(wěn)定。 對應(yīng)操作：按“停止”鍵并更換配套或結(jié)束治療。,嘗試矯正報警次數(shù)已超過設(shè)定的3小時內(nèi)10次的限制！,按“忽略”鍵忽略該報警60秒，嚴(yán)密監(jiān)控！,五、crrt 常見并發(fā)癥及處理,技術(shù)操作并發(fā)癥 血液外循環(huán)意外失血 空氣栓塞 溶血 硬水綜合征 透析液配置錯誤 透析器破膜 動靜脈管