1、原發(fā)性高血壓浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 應(yīng)淑琴,一. 高血壓概念,高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓升高，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。 高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，是可控制的疾病。 高血壓是腦卒中、冠心病及腎臟病最重要的危險(xiǎn)因素。,中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（）,知曉率 治療率 控制率* 199126.6 21.22.9 200230.2 24.76.1 2010 48.5 34.5 9.5 美國(guó)200070 5934 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,二、高血壓的病因,遺傳、膳食因素、肥胖、吸煙、精神因素等，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要

2、是在各種因素的影響下，使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。,高血壓的危險(xiǎn)因素： 肥胖： 超重： BMI 25 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm （2010男90cm；女85cm ） 高鹽飲食: 我國(guó)北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高 中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高,三、高血壓的發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 鈉與高血壓 血管重建 血管內(nèi)皮功能異常 胰島素抵抗,四、高血壓的病理改變：,心臟：左心室肥厚擴(kuò)大、冠脈脈粥樣硬化 腦：腦動(dòng)脈硬化、血栓、出血 腎：腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血 視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣硬化、出血滲

3、出,五、高血壓的臨床表現(xiàn)：,1、一般表現(xiàn)： 頭暈頭痛、眼花、 耳鳴、失眠、乏 力等 白大衣高血壓,2、并發(fā)癥的表現(xiàn)：,高血壓的并發(fā)癥 靶器官 與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),與高血壓本身有關(guān) 心臟 心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭 腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦病，腦血栓形成 腎 腎血管病，腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓） 動(dòng)脈 阻塞性病變，主動(dòng)脈夾層分離,高血壓的分期：,一期：無(wú)靶器官損害表現(xiàn) 二期：至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn) 心臟、視網(wǎng)膜、腎臟、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn) 心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暫腦 缺血發(fā)作、腦卒中、高血壓腦病、視網(wǎng) 膜出血、滲出、血肌酐、腎功能衰

4、竭、 動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈閉塞性疾病,五、實(shí)驗(yàn)室檢查：,為了診斷、了解靶器官功能狀態(tài)及選擇藥物，需進(jìn)行下列檢查： 血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，血糖，脂質(zhì)，電解質(zhì)，心電圖，胸部X線及眼底檢查。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：,六、高血壓的臨床評(píng)估,確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素 評(píng)估高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓） 靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）,3. 血壓水平的定義和分類(lèi),分類(lèi) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常 12080 正常高值 120-139 80-89 高血壓: 14090 1級(jí) (輕) 140-15990-99 2 級(jí) (中) 160-179100-109 3 級(jí) (重) 180110

5、 單純收縮期高血壓 140 90,高血壓診斷,* 未用抗高血壓藥情況下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次測(cè)血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)） 既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓 兒童高血壓：2-5歲，115/75 mmHg;5-10歲， 125/80 mmHg;10-14歲， 135/80 mmHg;,影響預(yù)后的因素,1. 心血管危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平 (1-3級(jí)) 性別：男 55 歲； 女 65 歲 吸煙 總膽固醇增高或LDL-C增高或HDL-C低下 家族中早發(fā)心血管病史 糖耐量受損和（或）空腹血糖受損,考慮治療的其它危險(xiǎn)因素

6、 微白蛋白尿 肥胖 纖維蛋白原增高 不愛(ài)活動(dòng)的生活方式 同型半胱氨酸增高10umol/l 去除C-反應(yīng)蛋白,影響預(yù)后的因素,2. 靶器官損害 (TOD) 左室肥厚 (心電圖或超聲心動(dòng)圖) 頸動(dòng)脈壁增厚 IMT 0.9mm, 或 斑塊 血肌酐輕度升高 ：1.2-2.0mg/dl 微量蛋白尿：尿蛋白 30-300 mg/24h 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 PWV(12m/s) ABI(0.9) eGFR(60ml/min),影響預(yù)后的因素,3. 臨床伴隨情況 (ACC): 腦血管?。喝毖宰渲谐鲅宰渲幸贿^(guò)性腦缺血發(fā)作 心臟?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠狀動(dòng)脈重建充血性心衰 糖尿病,影響預(yù)后的因素,臨床伴隨情況 (AC

7、C) 腎臟?。?糖尿病腎病 腎功能不全: 血肌酐 男133 mol/L (1.5mg/dl) 女124 mol/L（1.4mg/dl) 尿蛋白 300 mg/24h 腎衰 肌酐 177 mol/L (2.0mg/dl) 血管疾?。?夾層動(dòng)脈瘤，癥狀性動(dòng)脈疾病 眼底病變: 出血或滲出 ，視乳頭水腫,鑒別診斷。,繼發(fā)高血壓占5-10%左右： 腎臟病變（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄） 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 妊娠高血壓 主動(dòng)脈縮窄 藥源性高血壓,常見(jiàn)繼發(fā)高血壓特點(diǎn)：,腎實(shí)質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變 腎動(dòng)脈狹窄：血管雜音 嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、

8、蒼白、出汗等 原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀 庫(kù)欣綜合癥：肥胖 主動(dòng)脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血 管雜音,七、高血壓的預(yù)防和治療,高血壓治療目標(biāo),普通高血壓患者血壓 140/90 mmHg 糖尿病、慢性腎病和冠心病等高危病人血壓 130/80 mmHg 腦血管病后血壓 140/90 mmHg 65歲老年高血壓病人收縮壓 150/90 mmHg，老年收縮性高血壓患者DBP 60mmHg，SBP150mmHg，建議小心低劑量用藥以免DBP過(guò)低 妊高癥患者在非藥物治療后血壓仍150/100mmHg開(kāi)始藥物治療，目標(biāo)為130-140/80-90mmHg,高血壓的非藥物治療改變不良生活方式的益處,高血壓

9、的非藥物治療五大目標(biāo),少吃鈉鹽：每人每日6g 控制體重：體重指數(shù)24 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周3-5次，每次30分鐘 低脂飲食：植物油半兩；肉類(lèi)1-2兩；蔬果1斤；蛋黃每周5個(gè) 戒煙限酒：上限是白酒50ml;葡萄酒100ml;啤酒300ml,高血壓藥物治療,治療總目標(biāo)：通過(guò)降壓治療使高血壓者的血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病率。 治療原則： 小劑量開(kāi)始，如效不滿意可漸加量以獲最佳療效。 推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。 為使降壓效果增大，可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合 治療。,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌 利尿劑（噻嗪） CHF，老年高血壓 、 高齡老

10、年高血壓 ISH 痛風(fēng) 妊娠 （袢） 腎功能不全 CHF （抗醛） CHF，MI后 腎衰，高血鉀 -阻滯劑心絞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病 CHF, 心速, (妊娠) 2/3A-VB 糖耐異 運(yùn)動(dòng)員 鈣拮抗劑（二氫） 老年人，收縮期高血壓 心動(dòng)過(guò)速 心絞痛，外周血管病 CHF 妊娠，頸動(dòng)脈硬化，冠狀動(dòng)脈硬化 (非二氫) 心絞痛, 室上速 2/3A-VB, CHF 頸動(dòng)脈硬化,抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌 ACE抑制劑 CHF，LV不良，左室肥厚，心絞痛 妊娠 MI后, 非DM腎病，1-DM腎病, 高血鉀 蛋白尿 ，代謝綜合征，頸動(dòng)脈硬化 雙腎動(dòng)脈窄 A

11、受體拮抗劑 2-DM腎病， 微蛋白尿 妊娠 冠心病，心衰，LVH，房顫預(yù)防 高血鉀 代謝綜合征，ACEI咳嗽 雙腎動(dòng)脈窄 -阻滯劑 前列腺增生 體位低血壓 CHF 高脂血癥,圖1 對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序,于不同日多次測(cè)量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,開(kāi)始改善生活方式,絕對(duì)危險(xiǎn)分層,很高危,立即開(kāi)始 藥物治療,高危,立即開(kāi)始 藥物治療,中危,監(jiān)測(cè)血壓及其 危險(xiǎn)因素1個(gè)月,多次測(cè)壓,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,開(kāi)始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),低危,監(jiān)測(cè)血壓及其 危險(xiǎn)因素3個(gè)月,多次測(cè)壓,SBP 140或D

12、BP 90,SBP 140和DBP 90,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 不同類(lèi)降壓除降壓作用外，有不同的其它作用 五類(lèi)藥物利尿劑，阻滯劑，ACEI，ARB，鈣拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為初始藥和維持藥 根據(jù)對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物作用，代謝，不良反應(yīng)及相互作用，參考危險(xiǎn)評(píng)估，證據(jù)，經(jīng)濟(jì)作出決定。,不同類(lèi)降壓藥某些方面可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì),預(yù)防卒中：ARB BK； CCB利尿劑 改善心衰癥狀：利尿劑 其它 糖尿病腎?。篈CEI / ARB 其它 改善LVH:ARB BK 延緩頸動(dòng)脈硬化：CCB 利尿劑 /BK 復(fù)合事件：CCB+ACEI 阻滯劑+利尿劑,降壓藥聯(lián)合

13、應(yīng)用,大多數(shù)高血壓患者二種或以上藥聯(lián)用 合并用藥作用協(xié)同/相加；不良反應(yīng)互抵消/不增加。 合并用藥方式； 各藥按需劑量比處方 固定配比復(fù)方：復(fù)降片，降壓0號(hào)。海捷亞，安博諾，復(fù)代文，百普樂(lè)（低劑量復(fù)方）,倍博特,藥物的組合,利尿劑和 -阻滯劑 利尿劑 和 ACE I 或 ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和 -阻滯劑 鈣拮抗劑 和 ACEI 或 ARB 鈣拮抗劑 和 利尿劑 -阻滯劑 和 -阻滯劑 其他組合,特殊人群的降壓治療,老年人（60歲） 特 點(diǎn)：常有危險(xiǎn)因素，TOD，ACC 易有體位性低血壓。 有效藥物：利尿劑，鈣拮抗劑， 阻滯劑，ACEI。小劑量開(kāi)始。 說(shuō) 明：80歲以上血壓目標(biāo)150/9

14、0 mmHg。,特殊人群的降壓治療,2. 冠心?。悍€(wěn)定心絞痛，首選阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑，伴高危者用ACEI 。 急性冠脈綜合征選 阻滯劑，ACEI， 心梗后用ACEI， 阻滯劑，醛抗劑。 3. 心力衰竭： 癥狀輕的用ACEI， 阻滯劑 癥狀重的用ACEI， 阻滯劑，ARB， 袢利尿劑,特殊人群的降壓治療,4.糖尿病高血壓： 血壓達(dá)標(biāo)1g/24h, 血壓達(dá)標(biāo)125/75 mmHg 5.慢性腎?。?ACEI，ARB，防止腎病進(jìn)展，重癥者須合用袢利尿劑。,特殊人群的降壓治療(高血壓危象),高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥 高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點(diǎn)是血

15、壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層。 高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。,高血壓急癥的治療原則和目標(biāo),1、在1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈血壓25% 2、2-6小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg 3、24-48小時(shí)內(nèi)降至140-150/90-95mmHg 下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,高血壓急癥藥物選擇

16、,降壓方式是靜脈輸注降壓藥 硝普鈉：0.25-10ug/kg.min； 硝酸甘油：5-100ug/min 烏拉地爾：12.5-25mg/次;100-400ug/min 尼卡地平：5-15mg/hr 艾司洛爾：250-500ug/kg.min(iv);50-100ug/kg.min(ivgtt) 地爾硫啅：10mg;5-15ug/kg.min 硫酸鎂：1.0g/(20ml,iv);2.5g/次 呋塞米：20-80mg/次,高血壓急癥藥物選擇,降壓藥 用法 不良反應(yīng) 適應(yīng)癥 禁忌癥 硝普鈉 0.25-10ug/kg.min 惡心、嘔吐，肌顫、 大多數(shù)高血壓急癥 顱內(nèi)高壓、青光眼 出汗、心動(dòng)過(guò)速、

17、硫化物、氰化物中毒 硝酸甘油 5-100ug/min 頭痛、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速 急性冠脈綜合征 顱內(nèi)高壓、青光眼 高鐵血紅蛋白癥、耐藥性 烏拉地爾 12.5-25mg/次 頭暈、頭痛、惡心 大多數(shù)高血壓急癥 100-400ug/min 疲倦 等 圍術(shù)期高血壓等 地爾硫啅 10mg; 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、AVB 大多數(shù)高血壓急癥 急性左心衰、UAP 5 -15ug/kg.min 竇性靜止等 艾司洛爾 250-500ug/kg.min(iv) 惡心、嘔吐、AVB 高血壓伴主動(dòng)脈夾層 50-100ug/kg.min(ivgtt)直立性低血壓 圍術(shù)期高血壓 尼卡地平 5-15mg/hr 頭痛、潮紅、局部靜脈

18、炎 大多數(shù)高血壓急癥 顱內(nèi)高壓或ACS慎用 心動(dòng)過(guò)速 除急性左心衰 速 尿 20-80mg/次 代謝紊亂、低鉀、低血壓,高血壓急癥藥物選擇,降壓藥 用法 不良反應(yīng) 適應(yīng)癥 禁忌癥 酚妥拉明 1-10mg IV后 頭痛、潮紅 嗜鉻細(xì)胞瘤 5-15 mg 或0.5-2.0mg 心動(dòng)過(guò)速 兒茶酚胺過(guò)剩 ivgtt 拉貝洛爾 20-80mg IV后 嘔吐、心臟傳導(dǎo)阻滯 大多數(shù)高血壓急癥 急性左心衰、哮喘 0.5-2.0mg ivgtt 直立性低血壓 妊高癥 肝功能異常者慎用 二氮嗪 0.2-0.4gi/次vgtt 血糖過(guò)高、水鈉儲(chǔ)留 高血壓腦病 急性肺水腫、缺血 靜脈炎 性心肌病 肼苯噠嗪 10-20

19、mg靜滴 心動(dòng)過(guò)速、潮紅、嘔吐 子癇 主動(dòng)脈瘤、心肌缺血 10-40mg肌注 心絞痛加重 利血平 0.5-1.0mg肌注或靜滴 鼻塞、心率減慢、嗜睡 活動(dòng)性潰瘍 胃酸分泌過(guò)多 精神抑郁者 甲基多巴 0.1-0.3ug/kg/min 心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心 大多數(shù)高血壓急癥 青光眼慎用 潮紅等 依那普利拉 0.625-5mg q6h iv 干咳、神經(jīng)血管性水腫等 大多數(shù)高血壓急癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠、腎衰,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),6.高血壓腦?。耗繕?biāo)血壓:160-180/100-110mmHg. 首選硝普鈉，也可用二氮嗪、拉貝洛爾，一小時(shí)內(nèi)MBP降低20-25%，或舒張壓降至100mm

20、Hg 7.蛛網(wǎng)膜下腔出血：目標(biāo)血壓：SBP130-160mmHg.防止出血加劇及血壓過(guò)度下降，引起短暫性神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。SBP超過(guò)180mmHg時(shí)應(yīng)降壓治療，首選尼莫地平或尼卡地平，在6-12小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低20-25%，或170-180/100mmHg。尼莫地平不管胃管滴入或靜脈使用，最好用足21天，以減少遲發(fā)型神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率。,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),8.顱內(nèi)出血：目標(biāo)血壓：無(wú)高血壓者，為160-170/100mmHg，有高血壓者，為180/110mmHg DBP大于130mmHg或SBP大于200mmHg時(shí)，會(huì)加重出血，應(yīng)在6-12h

21、內(nèi)逐步降壓，降幅不超過(guò)25%。頸動(dòng)脈狹窄者，血壓220/120mmHg可不降壓；在其他靶器官損害情況下，血壓在200/120mmHg左右可在6-12h內(nèi)逐步下降不超過(guò)25%，一般應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于140-160/90-110mmHg，以防受損部位腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死；血壓低于180/105mmHg無(wú)須處理。超過(guò)230/120mmHg者，用靜脈拉貝洛爾，超過(guò)140mmHg者，用硝普鈉。 凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高者禁用一切血管擴(kuò)張藥,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),9.腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除

22、非BP大于200/130mmHg；24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)小于25%，DBP小于120mmHg。如考慮緊急溶栓，為防止高血壓所致的出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓。 10.急性左心衰：立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)多者合并使用利尿劑。 11.惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到160/100mmHg.,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),12.主動(dòng)脈夾層：目標(biāo)血壓： SBP100-120mmHg,心率降至60-75次/分左右.以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓迅速降低至臟器學(xué)業(yè)灌流量能達(dá)到維持的最低水平。常合用減慢心率和血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、

23、硝酸甘油、烏拉地爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等對(duì)主動(dòng)脈根部病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)。 13.兒茶酚胺過(guò)剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤，a受體阻滯劑是首選，最好先用a受體阻滯劑以后合并使用B受體阻滯劑。,特殊人群的降壓治療(高血壓急癥),14.圍手術(shù)期高血壓：目標(biāo)血壓：應(yīng)降低至基線的10%。輕中度高血壓不伴代謝紊亂和心血管系統(tǒng)異常時(shí)，不需延期手術(shù)；若重度高血壓應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的利弊再?zèng)Q定 術(shù)前血壓就應(yīng)達(dá)標(biāo)，且在術(shù)前至少維持2周。術(shù)中血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓的25-30%即應(yīng)處理.首先加深麻醉，必要時(shí)補(bǔ)注異丙酚、芬太尼，仍無(wú)效可選靜脈使用降壓藥。即刻目標(biāo)是在30-60min內(nèi)將DBP降至110mmHg左右或降低10-15%，如耐受，在隨后的2-6h內(nèi)降至160/100mmHg . 腹部術(shù)后應(yīng)用CCB易引起腹脹、排氣延遲等。 嚴(yán)重高血壓易發(fā)生在：心臟的、大血管的（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的、腎移植、大創(chuàng)傷；易發(fā)生高血壓的手術(shù)有：頸動(dòng)脈、腹部主動(dòng)脈、外周血管、