1、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及報(bào)警處理,機(jī)械通氣（mechancal ventilation),定義 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。 實(shí)現(xiàn)機(jī)械同期的裝置就是呼吸機(jī)。,機(jī)械通氣的歷史,早期階段: 羅馬帝國(guó)，galen用蘆葦向氣管吹氣使動(dòng)物的肺達(dá)到最大膨脹 1543年，vesalius采用類似galen的方法，是開胸后萎縮的動(dòng)物肺復(fù)長(zhǎng)張 1664年，hooke把一根導(dǎo)氣管放入氣管，通過一對(duì)風(fēng)箱進(jìn)行通氣，發(fā)現(xiàn)可以使動(dòng)物存活超過1h；之后，基于這種風(fēng)箱技術(shù)的急救方法被推薦用于溺水患者的復(fù)蘇； 1827年，leroy通

2、過研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)箱技術(shù)可產(chǎn)生致命性氣胸，因此放棄了這一技術(shù)。,機(jī)械通氣的歷史,負(fù)壓通氣階段 1928年，priner-shaw研制成“iron lung”，(鐵肺)這種負(fù)壓呼吸機(jī)成功進(jìn)入臨床并廣泛使用；這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。,機(jī)械通氣的歷史,正壓通氣階段 1952年，在哥本哈根市發(fā)生的脊髓灰質(zhì)炎，麻醉科醫(yī)生ibsen建議放棄負(fù)壓通氣而行氣管切開，采用壓縮氣囊間歇正壓通氣，事實(shí)證明這種做法非常成功；哥本哈根成功的經(jīng)驗(yàn)對(duì)正壓通氣的發(fā)展去起了極大的推動(dòng)作用。,呼吸機(jī)的基本原理,建立一個(gè)大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣； 以氣體直接施加正壓力，超過肺泡產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺； 釋

3、放壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外。,我科所有的呼吸機(jī),金嘉利略 pb840 pb760 driger 天馬（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）,呼吸機(jī)的構(gòu)成,主機(jī)：顯示屏： 數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù) 曲線 模式以及參數(shù)調(diào)節(jié) 報(bào)警,呼吸機(jī)的構(gòu)成,供氣部分:空氣、氧氣,air(空氣壓縮),o2(氧氣壓縮),呼吸機(jī)回路,一次性管道一般為塑料材質(zhì) 可重復(fù)使用管道 一般為硅膠材質(zhì),三、呼吸回路的組成及各部分作用,1、吸入端過濾器,過濾吸入的空氣，一般是通用的 濾紙可過濾直徑0.3微米以上的細(xì)菌和灰塵 如果做過濾器自檢失敗時(shí)需要更換,氣體流向,2、濕化裝置,作用：增加吸入氣體的濕度和濕度。 如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼

4、吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥 若吸入氣體溫度低于30攝 氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到 抑制，并且從呼吸道和 肺中喪失的熱量也增多， 使體溫降低。,濕化裝置,雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服型容易在管道中凝水的缺點(diǎn).但這種方法只增加了絕對(duì)濕度，并不增加相對(duì)濕度,呼吸機(jī)分類,通氣方式的分類 有創(chuàng)通氣: 通過建立人工氣道來實(shí)施 無創(chuàng)通氣:沒有建立人工氣道,呼吸機(jī)治療的指征,機(jī)械通氣不以paco2和pao2的絕對(duì)值為主要考慮，而以paco2和pao2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即上機(jī)治療。 原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼

5、吸機(jī)依賴。,呼吸機(jī)治療的適應(yīng)征,自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者； 自主潮氣量小于正常的1/3者； paco250mmhg（慢阻肺除外）且又繼續(xù)升高趨勢(shì)； pao2 正常值1/3； 各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重； 重癥哮喘、ards、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持； 上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭； 呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌征,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 張力性氣胸,機(jī)械通氣對(duì)生理的影響,機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。 氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量

6、相對(duì)減少； 肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降； 機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度（fio2）21%（0.21）時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對(duì)低02刺激減少。,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),主機(jī) 通氣模式選擇、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置,氣體由主機(jī)氣路進(jìn)入氣道經(jīng)過觸發(fā)、吸氣、吸呼氣的轉(zhuǎn)換和呼氣四個(gè)階段,吸氣開始階段 觸發(fā),呼氣開始階段 切換,吸氣階段,呼氣階段,呼吸周期,吸氣觸發(fā),定時(shí)觸發(fā)：按定時(shí)器預(yù)設(shè)（時(shí)間切換） 自主觸發(fā)：自主轉(zhuǎn)換,吸氣過程,主機(jī)釋放氣體 （壓力控制、流量控制、容量控制、時(shí)間控制和自主控制）,通氣壓力潮氣量/順應(yīng)性流量氣道阻力（自變量和因變量）,通氣壓力呼吸機(jī)壓力呼吸肌壓力,感

7、受器信號(hào)被調(diào)節(jié)裝置接受,觸發(fā)吸氣裝置,吸呼氣轉(zhuǎn)換及呼氣過程的完成,壓力轉(zhuǎn)換：壓力感受器 時(shí)間轉(zhuǎn)換: 時(shí)間感受器 流量轉(zhuǎn)換：流量感受器 比例轉(zhuǎn)換：由計(jì)時(shí)器根據(jù)吸呼時(shí)間的比例完成,呼氣過程的完成 最新式的呼吸機(jī)的peep閥多安裝在呼氣閥上，并通過微電子技術(shù)控制呼氣閥,機(jī)械通氣模式的選擇,容量控制:適用于病人病情不穩(wěn)定,無自主呼吸。 優(yōu)點(diǎn)：容量保證 缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致壓力高，痰多、氣道痙攣、肺順應(yīng)性不好時(shí)易導(dǎo)致氣道峰壓高氣壓傷。,機(jī)械通氣模式的選擇,壓力控制：適用于清醒、自主呼吸好的病人。 優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)協(xié)調(diào)性好。 缺點(diǎn)：容量不保證。,機(jī)械通氣模式的選擇,壓控+容控：壓力控制，容量保證，減少容量控制導(dǎo)致的副

8、作用。,機(jī)械通氣模式的選擇,a/c (輔助/控制通氣) 適用于剛上機(jī)病人或自主呼吸微弱病人 既允許病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí),保證必要的通氣量 設(shè)f=20 bpm , 若病人f 20bpm,則實(shí)際頻率為病人頻率,若自主f 20bpm,則為機(jī)器輔助,使實(shí)際頻率達(dá)到 20 bpm,機(jī)械通氣模式的選擇,ippv(間歇正壓通氣) 又稱 機(jī)械控制通氣(cmv) 呼吸機(jī)不管病人自主呼吸如何,均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣 主要用于無自主呼吸的病人,機(jī)械通氣模式的選擇,bilevel(雙水平正壓通氣) 適用于任何病人,通過調(diào)節(jié)p(壓力)可以由ippv轉(zhuǎn)為simv,機(jī)械通氣模式的選擇,si

9、mv (同步間歇指令通氣) 屬于部分支持通氣, 由病人自主呼吸觸發(fā),自主呼吸與輔助呼吸的結(jié)合 通常為脫機(jī)的過度模式,機(jī)械通氣模式的選擇,.pcv “壓力控制通氣” .吸氣由機(jī)器觸發(fā),開始流量很大,隨后指數(shù)減小, 壓力迅速上升,直至ti結(jié)束,時(shí)間切換轉(zhuǎn)為呼氣 .氣道壓力低,無峰壓,氣壓傷少 .潮氣量不能保證,機(jī)械通氣模式的選擇,psv “壓力支持通氣” 自主呼吸期間,病人的吸氣觸發(fā)機(jī)器送氣,使氣道壓力迅速上升至預(yù)置水平并維持,直至自主呼吸氣流降至最高吸氣流速vmax的25%時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣. 病人完全自主呼吸,頻率和吸呼比由病人自己決定 潮氣量不定,取決于病人自主呼吸的強(qiáng)度和psv水平 ps恒定,但維

10、持時(shí)間長(zhǎng)短不定,機(jī)械通氣模式的選擇,bipap “雙水平氣道正壓通氣” 分別設(shè)置兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為壓力控制 自主和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用 兩個(gè)壓力水平上均可自主呼吸,機(jī)械通氣模式的選擇,cpap “持續(xù)氣道正壓” 病人自主吸氣時(shí)機(jī)器提供正壓氣流, 病人呼氣時(shí)機(jī)器呼氣閥產(chǎn)生阻力,最終結(jié)果是吸呼期均有正壓 吸呼相均正壓,波動(dòng)小 吸氣省力,自覺舒服 用于有自主呼吸者,機(jī)械通氣模式的選擇,mmv （指令分鐘通氣） 確保分鐘通氣量; 指令通氣頻率隨自主呼吸通氣量的增加而減少; 病人很快就能從指令通氣轉(zhuǎn)換到自主呼吸; 智能模式,機(jī)械通氣模式的選擇,aprv （氣道壓力釋放通氣） aprv允許高壓

11、水平上的自主呼吸和短暫的壓力釋放提供了更好的二氧化碳排除。,機(jī)械通氣模式的選擇,在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必然考慮兩個(gè)主要問題： 病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機(jī)完成哪方面的不足？ 呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要？怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)才能保證既解決病人的通氣不足，又能減少對(duì)病人的生理干擾？,機(jī)械通氣模式的選擇,ippv/a/csimvspont/bipap,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),1.定容通氣方式基本參數(shù) 潮氣量( vt) :常68 ml/kg, (515).如:50kg病人vt 為300-400ml,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),分鐘通氣量 ( mv ): 610 l/min. mv=f vt.如果f是20次/分, v

12、t是400ml,那么mv=？ 若10l則提示通氣過度，若3l則提示通氣不足。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),f (呼吸頻率) :1020 bpm 設(shè)置呼吸頻率時(shí)，首先應(yīng)觀察患者的自主呼吸頻率； 若患者的自主呼吸頻率基本正?；蛎黠@減弱或已經(jīng)停止，一般僅需按正常人的呼吸頻率進(jìn)行設(shè)置； 若患者的自主呼吸頻率明顯加快（28次/min），初始的頻率不宜設(shè)置過低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸頻率為原則。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氧濃度 (fio2 ): 盡量 50% ( 21100) 治療初期(剛上機(jī))，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的fio（60%），或純o2(100%),

13、但持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于6h，避免氧中毒； 低氧血癥未能完全糾正的患者，不能一未提高fio2，應(yīng)通過選用peep等方式來調(diào)節(jié).,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸呼比( i:e ): 通常 1: 1.52.5 是指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例 正常情況一般i/e為1：1.51：2.5； 慢性阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)，i/e為1：2.51：4 ； 限制性通氣障礙及呼堿患者呼氣時(shí)間宜短，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，i/e為1：1。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),吸氣壓 (pinsp ): 通常 25 cmh2o 一般以能達(dá)到滿意tv的最低通氣壓力（1520cmh20）為妥。 壓力支持( ps): 530 cmh2o,呼吸機(jī)

14、參數(shù)的調(diào)節(jié),呼氣末正壓(peep ) : 通常25cmh2o 不超過20 peep主要使用于： 低氧血癥，尤其是ards患者,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),最大吸氣流速(vmax) 40100l/min (平均60) 觸發(fā)敏感度 -1-3 cmh2o (壓力觸發(fā)) 或13 l/s (流量觸發(fā)) 氣流波形選擇 減速波可以降低氣道峰壓 方形波,正弦波,思考1,一病人轉(zhuǎn)入icu,神志不清,口唇、四肢皮膚發(fā)紺，spo2%:70-80%。立即行氣管插管,護(hù)士該如何準(zhǔn)備好呼吸機(jī)模式以及參數(shù)等待病人隨時(shí)上機(jī)?,ippv/a/c 容控 vt：450-500ml f:18-20次/分 fio2:100%,模式以及參數(shù)的調(diào)整

15、,思考2,該病人經(jīng)過搶救，病情穩(wěn)定，神志已清醒，出現(xiàn)煩躁不安現(xiàn)象，生命體征穩(wěn)定， spo2%97-100%?？紤]該病人為什么出現(xiàn)如此現(xiàn)象？該如何處理？,模式以及參數(shù)的調(diào)整,ippv/a/csimv 容控壓控 p：15-20cmh20 f:10-15次/分 fio2:60%,思考3,一段時(shí)間后，該病人病情以及生命體征更加穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)25次/min，潮氣量5ml/kg,血?dú)夥治稣＃h(huán)系統(tǒng)功能正常。達(dá)到撤機(jī)指征。如何調(diào)整呼吸機(jī)模式以及參數(shù)？,模式以及參數(shù)的調(diào)整,simvspont p：10-15cmh20 f：可以不設(shè)置 fio2:30-40%,呼吸機(jī)報(bào)警原因以及處理,低分鐘通氣量報(bào)警,漏

16、氣： 氣囊未充氣或充氣不足 管道連接不緊密 集水杯密封不嚴(yán)或密封圈破損 管道破裂 轉(zhuǎn)接頭未接好 吸氣閥或呼氣閥斷裂等 需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過自檢判 斷漏氣部位排除漏氣。,低分鐘通氣量報(bào)警,應(yīng)用simv、psv等通氣模式時(shí)，病人自主呼吸頻率變慢。 低限報(bào)警值設(shè)置過高。 呼吸機(jī)工作壓力太低 氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障 病人氣道壓力過高,低壓報(bào)警,管道與病人脫接 回路漏氣、氣道漏氣 氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmh2o) 氣道食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣等 需要檢查呼吸回路各個(gè)部分，或者通過自檢 判斷漏氣部位排除漏氣。,高壓報(bào)警,氣管支氣管痙攣,狹窄 氣道內(nèi)黏液潴留 人工氣道梗阻 管道打折

17、 呼吸回路被積水堵住 檢查呼吸回路是否堵塞 病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎，肺水腫，肺不張，張力性氣胸等 氣道壓力高限報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過低,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),一次性回路及過濾器直接丟棄 原裝重復(fù)使用的呼吸管路及重復(fù)使用濕化罐可使用高溫高壓法(120度20分鐘)，熏蒸法和浸泡法消毒。 呼吸機(jī)吸入和呼出端過濾器每使用一個(gè)病人后必需消毒，可使用高溫高壓消毒。注意：兩端過濾器中均為過濾紙，禁止用水清洗或浸泡！不建議熏蒸消毒。 一次性濕化罐浸泡消毒，每個(gè)病人更換一張濕化紙！,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道在使用中每周更換管道以及配件 一次性雙加熱導(dǎo)絲管道每-周更換,

18、呼吸回路的消毒和保養(yǎng),呼吸機(jī)使用的硅膠呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒劑消毒，否則會(huì)縮短管路的使用壽命！ 呼吸機(jī)表面在關(guān)機(jī)的情況下，可用擰干的抹布直接擦洗。 呼吸機(jī)主機(jī)內(nèi)可用吸塵囂輕輕吸塵，主機(jī)外部用紫外線照射。傳感器必要時(shí)可用75酒精浸泡30分鐘。,呼吸回路的消毒和保養(yǎng),在更換呼吸管路時(shí)做檢測(cè)排除管路破損漏氣，以保證送給病人的潮氣量準(zhǔn)確！ 呼吸機(jī)如果長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，每個(gè)星期需要將其開啟運(yùn)行充電8小時(shí)，以保證呼吸機(jī)能夠正常工作。,bipap機(jī)的使用,原理 呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。,作用,能改善呼吸，減輕呼吸肌作工，緩解呼吸肌疲勞。 臨床上可以用于剛脫呼吸機(jī)后的病人。幫助脫機(jī)成功；也可以用于copd康復(fù)期，治療睡眠呼吸暫停綜合癥，但不適用于ards等嚴(yán)重呼吸衰竭。,bipap機(jī)的準(zhǔn)備,管道的準(zhǔn)備、 多頭帶、 面罩或鼻