1、綜合醫(yī)院焦慮抑郁狀態(tài) 識別和治療,北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 郭蓉娟,WHO健康定義,“健康是身體上、心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱?！?根據(jù)這些概念，產(chǎn)生健康分級： 第一級健康：或稱軀體健康：包括無饑寒、無病弱、，能精力充沛地生活和勞動，滿足基本衛(wèi)生要求，具有基本的預(yù)防和急救知識。 第二級健康：或稱身心健康：包括一定的職業(yè)和收入，滿足經(jīng)濟要求，在日常生活中能自由的生活，并享受較新的科技成果。 第三級健康：或稱主動健康：包括能主動地追求健康的生活方式，調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)以緩解社會與工作壓力，并過著為社會作貢獻(xiàn)的生活方式。,我們面臨的醫(yī)學(xué)之現(xiàn)狀,重局部 輕整體 重軀體 輕

2、心理 重醫(yī)術(shù) 輕交流,醫(yī)療模式,整體醫(yī)學(xué)觀與系統(tǒng)思想,Brim，1975：microsystem-mesosystem-exosystem- macrosystem,現(xiàn)代認(rèn)識：心與身，人與環(huán)境統(tǒng)一 生物-心理-社會模式 (Engel, 1977),知,知,情,意,人格,軀體,生態(tài)環(huán)境 社會環(huán)境,醫(yī)療行為,言語 表情 動作 特設(shè)情境,病人,知,健康人,知,情,意,人格,軀體,醫(yī)師,疾病分類,現(xiàn) 狀,精神障礙已成為世界的第四大疾患，在我國到2020年將成為社會負(fù)擔(dān)最重的第一大疾病。 隨著疾病譜的改變，與生活方式密切相關(guān)的多因素導(dǎo)致的、復(fù)雜的、難治難愈的慢性疾病已經(jīng)成為威脅人們健康的主要疾病。 軀體

3、疾病與精神心理障礙共病普遍存在。 這兩種心身疾病互為因果，互相影響，是導(dǎo)致病情難治難愈惡化加重的中藥原因，兩者的共病問題已成為最嚴(yán)重的健康問題之一，應(yīng)引起全社會尤其是臨床工作者的高度重視。,2020年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜,精神障礙 /自殺,世界衛(wèi)生組織(WHO)在對世界14個國家和地區(qū)綜合醫(yī)院進行的心理問題調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示 心理障礙平均估計患病率高達(dá)24。 其中抑郁障礙患病率居首位。 有研究表明綜合醫(yī)院患者中有抑郁情緒的349 ，焦慮與抑郁合并存在的l95 ，出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒障礙癥狀者總計534,綜合性醫(yī)院各科心理障礙的發(fā)病率,心血管：40-50%；腫 瘤：44% 消化科：31.2%； 內(nèi)分泌

4、：30% 神經(jīng)科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 婦產(chǎn)科：12% * 最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。,心血管疾病與抑郁障礙共病率高,心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調(diào)查結(jié)果,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,薛小臨.雙心醫(yī)學(xué).2008; 121-125.,馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;94-100.,心血管疾病與焦慮障礙共病率高,心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調(diào)查結(jié)果,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;94-100.,軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 急性心肌梗死

5、帕金森病 高血壓病,adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. bbbbb-1178.,住院冠心病患者焦慮抑郁情緒分布,89%的住院冠心病患者存在一定的焦慮或抑郁情緒； 焦慮情緒發(fā)生率（86%）明顯高于抑郁（56%）；,抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率,抑郁癥顯著增加心梗后心血管疾病的死亡率1,2,心梗后6個月和18個月的結(jié)果,校正后的相對危險度: 在6個月時=3.10；在18個月時=3.64,1991.8-1992.7. 222名心梗幸存

6、患者，隨訪第6月，第18月伴發(fā)抑郁癥或不伴發(fā) 抑郁癥的死亡率。,抑郁癥可導(dǎo)致冠心病發(fā)病的死亡率加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6個月,18 個月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith,冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 5 死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比 6 當(dāng)同時

7、并存其它風(fēng)險因素（例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低， LVEF）時，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分10）也顯著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的獨立危險因素，其危險程度與吸煙、高血脂、高血壓類似4。,抑郁導(dǎo)致冠心病死亡率增加的機制,血小板凝集功能增強 心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變 對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConn

8、or, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁癥 (n=21),無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題,此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病房診治。 抑郁癥患者消耗醫(yī)療資源多2倍，費用多1倍，曾被送往急診科的次數(shù)高出7倍。 有驚恐發(fā)作癥狀的患者，在急診科看病的次數(shù)是其他人的10倍；他們當(dāng)中有70%的人在得到正確的診斷之前，已經(jīng)看過10個以上的醫(yī)生。 伴有焦慮癥狀的哮喘患者，短期住院的次數(shù)比無焦慮者高3倍。 酒濫用或依賴者的總體醫(yī)療費用比其他人高2倍，但1/4 1/2 的患者在收治在急診內(nèi)科或外科時未被識別。,心理行為問題使費用增加,臨

9、床信息復(fù)雜化，提高了診斷的難度，導(dǎo)致多余的檢查； 治療復(fù)雜化，常在實施軀體治療方案時出現(xiàn)非預(yù)期的治療后果，或由于合用精神藥物而有副作用； 容易出現(xiàn)醫(yī)患間交流、溝通困難，影響治療關(guān)系和依從性。 這些因素直接導(dǎo)致日均費用增加、住院時間延長。,綜合醫(yī)院焦慮抑郁狀態(tài)現(xiàn)狀,焦慮抑郁情緒常與軀體疾病共病 單純軀體疾病治療對焦慮抑郁情緒的改善無明顯作用 焦慮抑郁情緒顯著降低患者對疾病治療結(jié)局的評價,心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診,國外非?？漆t(yī)師對精神障礙的識別率為1525 國內(nèi)對1673例心血管疾病患者分析顯示,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,誤診、漏診原因,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.

10、,共有癥狀增加診斷困難,心血管疾病相關(guān)癥狀,暈厥 血壓高 心動過速,胸悶、胸痛 心悸、氣短 呼吸困難,頭痛、頭暈 睡眠障礙 過度擔(dān)心 悲觀厭世,焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,第一次心臟病后10年內(nèi)死亡率社交孤僻者,第一次心臟病后10年內(nèi)死亡率社交活躍者,對晚期轉(zhuǎn)移癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，積極投入到小組心理治療活動中的患者，生存期要比不積極者長三倍； 對老年人生存年限研究：有宗教信仰并保持豐富社交活動者要顯著長于不信教、無社交活動者；,情感活動與情感障礙,欣喜若狂,躁狂,正常,悲痛欲絕 恐懼擔(dān)心,抑郁、焦慮,情緒的腦機制,

11、情緒是腦的機能?，F(xiàn)代情緒生理學(xué)的研究表明，腦的許多部位在情緒諸成分中起著不同的作用。 下丘腦與情緒。許多種動機和情緒行為的中樞在下丘腦。如“攝食中樞”、“厭食中樞”和“飲水中樞”，都在下丘腦，且認(rèn)為有支配憤怒和恐懼的中樞。 大腦皮質(zhì)和情緒。對情緒刺激的認(rèn)知在大腦皮質(zhì)的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生，然后將沖動傳給下丘腦和邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致植物性神經(jīng)系統(tǒng)的生理反應(yīng)井產(chǎn)生某種特殊類型的情緒行為；同時，對自己情緒狀態(tài)的認(rèn)知（感受）也就在大腦皮質(zhì)中產(chǎn)生了。情緒識別和情緒表達(dá)在大腦皮質(zhì)上可能有定位。,邊緣系統(tǒng)和情緒。邊緣系統(tǒng)包括邊緣皮質(zhì)（眶額區(qū)、扣帶回、海馬回和梨狀區(qū)）以及與它們有聯(lián)系的主要結(jié)構(gòu)，如視前區(qū)、中隔、杏仁核和附近

12、區(qū)域，刺激邊緣系統(tǒng)不同部位所引起的情緒反應(yīng)是很復(fù)雜的?？梢员憩F(xiàn)為愉快反應(yīng)，也可以表現(xiàn)為憤怒反應(yīng)；可以表現(xiàn)為血壓升高或降低，呼吸加快或變慢，胃腸運動加強或減弱，瞳孔擴大或縮小等。用埋藏電極刺激邊緣系統(tǒng)的某些部位（如中隔區(qū)和下丘腦）可產(chǎn)生“獎賞感覺”，動物有強烈的“自我刺激”行為；而刺激其他鄰近部位時可產(chǎn)生“懲罰感覺”，動物有躲避行為。因此，邊緣系統(tǒng)和下丘腦的這些部位被稱為“快樂中樞”和“痛苦中樞”。邊緣系統(tǒng)中的杏仁核在調(diào)節(jié)情緒行為中起著重要的作用。,心理癥狀發(fā)病機制,性格特征 不良社會心理因素,邊緣系統(tǒng) 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 海馬回,五羥色胺 去甲腎上腺素 多巴胺,焦慮、抑郁、強迫、恐懼,正常情況,焦慮、抑

13、郁狀態(tài),軀體癥狀發(fā)病機制,不良情緒,下丘腦、垂體 （神經(jīng)體液,神經(jīng)內(nèi)分泌）,自主神經(jīng)內(nèi)、外 分泌功能紊亂,多系統(tǒng)的軀體癥狀,抑郁癥的概念,抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,心理癥狀三低,情緒低落 -每天絕大部分時間或幾乎每天都存在郁悶情緒 興趣喪失 - 喪失日?；顒又械呐d趣、快樂和幸福的感覺 意志行為減退、精力下降、極易疲

14、勞,思維遲緩 “三自”:自責(zé)、自罪、自殺 “三無” 無望 (hopeless) 無助 (helpless) 無用 (worthless),軀體癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、失眠、少有貪睡、注意力不集中，記憶力下降。 心血管系統(tǒng)：心慌心悸、胸悶氣短、胸痛。 消化系統(tǒng)：食欲下降、體重減輕、腹脹、腹瀉或便秘，惡心或嘔吐。少有貪食。 肌肉系統(tǒng)：全身有難以名狀的不適感、慢性疼痛。 其他：尿頻，陽萎，月經(jīng)不調(diào)，脫發(fā)，瘙癢,Depressive Disorder,愁眉苦臉,唉聲嘆氣,Depressive Disorder,煩！ 煩！ 煩！,總想哭,真痛苦，我不想活了,軀體化的概念（隱匿性抑郁）,“以軀體的癥狀

15、表現(xiàn)情感的悲傷”,隱匿性抑郁,以心血管癥狀為主訴： 很痛苦，反復(fù)就診、檢查、治療效果不好。 反復(fù)敘述病情，面色差，愁苦面，病歷厚。 神經(jīng)科癥狀為主訴： 頭痛、頭暈、頸痛、腰背痛、關(guān)節(jié)痛,泌尿胃腸道癥狀為主訴： 骨關(guān)節(jié)痛為主訴： 皮膚病癥狀為主訴： 外科癥狀為主訴： 腹部不適難受，要求多次手術(shù) 各科癥狀為主訴：,焦慮指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。,過度擔(dān)心,核心癥狀,緊張,恐懼,心率增加,肌緊張,失眠,不安,胸悶,出汗,焦慮的定義,焦慮障礙,季建林. “焦慮障礙”的概念宜引入中國. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2006(05)：312,焦慮障礙診斷分類是將具有緊張、不安等核心

16、焦慮癥狀為基礎(chǔ)，但臨床表象看似各異的病人歸為一類。,正常焦慮,有一定原因 可以理解 反應(yīng)適度,無明確致焦慮因素 致焦慮因素和反應(yīng)不相稱 程度嚴(yán)重 持續(xù)時間過長,病理焦慮,抑郁與焦慮的癥狀重疊,Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,睡眠障礙 食欲改變 心血管/胃腸道不適 注意力障礙 易激惹 精力缺乏,抑郁心境 無用或自責(zé)感 自殺觀念,DEPRESSION,過度焦慮 眩暈、顫抖等 出汗 口干 坐立不安 呼吸短促,ANXIETY,兩個必問的問題,您的心情如何？ 您睡眠如何？,焦慮/抑郁的識別診斷,除詢問軀體疾病癥狀，著重篩

17、查焦慮/抑郁的核心癥狀：,診斷： 給予癥狀學(xué)或 綜合征診斷 即：抑郁狀態(tài)或 焦慮狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識.中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3.,目前主要抗抑郁藥,第一代,新型抗抑郁藥,MAOI,SSRIs,TCAs,SNRIs,NASSA,氟西汀 帕羅西汀 (賽樂特) 舍曲林 氟伏沙明 西酞普蘭,文拉法辛 度洛西汀 米那普倫,米氮平,曲唑酮 噻奈普汀 瑞波西汀 安非他酮 神經(jīng)肽類 等,其他,阿米替林 多塞平 氯米帕明,第二代,四環(huán)類,馬普替林,ASRI,艾司西酞普蘭,SSRI：選擇性5-HT再攝取抑制劑 ASRI：特異性5-HT再攝取抑制劑。同時結(jié)合基本位點和異構(gòu)位點，

18、對異構(gòu)位點的高親和性，加強了其對基本位點的結(jié)合，高效的阻斷5-HT轉(zhuǎn)運蛋白。,SSRIs的不良反應(yīng),不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕 神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作 胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘 過敏反應(yīng)：皮疹 性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失 其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少,抗抑郁藥物治療期的自殺風(fēng)險,2004年3月,美國FDA向醫(yī)師和患者提出警告，稱10種新型抗抑郁藥(安非他酮、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀等)可增加自殺危險 雖然一項薈萃分析證實,接受新型抗抑郁藥治療的青少年發(fā)生自殺行為的危險增加，但至今尚無證據(jù)支持接受同樣治療的成人也有類似危險,抗抑郁藥物治療策略,急性期（8-12周）,維持期（6-8月）,首次 發(fā)作的全病程治療（1-2年）,鞏固期（4-6月）,中醫(yī)心理治療,言語疏導(dǎo)法：靈樞師傳篇說：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！?情志相勝法：根據(jù)五行相克的理論，利用一種或多種情緒去調(diào)節(jié)、控制、克服另外一種或多種不良情緒的心理療法。內(nèi)經(jīng)指出：金克木，