1、成人肺炎旁性胸腔積液和膿胸,2017.01.11,病例,患者，男，83歲。因“胸痛伴發(fā)熱、咳嗽1天”入院。入院診斷：1.肺部感染2.胸腔積液（肺炎旁性？惡性？結(jié)核性？）3.前列腺惡性腫瘤（伴骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療后） 入院后患者家屬選擇胸腔穿刺置管引流（arrow管）。 胸水常規(guī)：顏色黃色，濁度微混，李凡他試驗陽性，有核細胞數(shù)1970，中性粒細胞89% 胸水生化：LDH1161U/L GLU2.45mmol/L ADA21.3U/L 總蛋白45.4g/l,定義,肺炎旁胸腔積液是指在鄰近細菌性肺炎的胸膜腔所發(fā)生的胸腔積液。 至少40%的細菌性肺炎會出現(xiàn)肺炎旁胸腔積液。 通常的肺炎旁胸腔積液量少，應用

2、適當?shù)目股鼐湍芟?。然而，如果細菌侵入胸膜腔，可導致復雜性肺炎旁胸腔積液或膿胸，這種情況下就必須應用抗生素治療同時加用其他措施。,單純性肺炎旁性胸腔積液,肺間質(zhì)組織液在肺炎期間增多并通過鄰近的臟層胸膜滲出到胸膜腔。此時的胸腔積液為滲出液，并伴有大量中性粒細胞進入胸膜腔。當滲出液超出胸膜腔的再吸收能力時，就會引起單純性胸腔積液，這種積液往往隨肺炎的消退而消失。 在菌血癥肺炎球菌性肺炎患者中，胸腔積液很常見，且通常是無菌的。,復雜性肺炎旁性胸腔積液,細菌持續(xù)性侵入胸膜腔，則發(fā)生復雜性胸腔積液。細菌侵入常會引起中性粒細胞數(shù)量增加，并且因中性粒細胞及細菌于厭氧下利用葡萄糖而引起的胸腔積液酸中毒。此外

3、，中性粒細胞的溶解增加了胸腔積液中LDH濃度，其值往往超過1000U/L。 因為細菌可從胸膜腔中被迅速清除，所以復雜性肺炎旁胸腔積液進行細菌培養(yǎng)時結(jié)果常為陰性。,膿胸,膿胸形成是第3個階段，其特點是革蘭氏染色可見微生物和/或胸膜腔穿刺術(shù)吸出膿液。細菌培養(yǎng)陽性并不是做出診斷的必要條件，因為多種原因可導致無法從膿胸中培養(yǎng)出細菌： 厭氧微生物難以培養(yǎng) 經(jīng)常在患者接受抗生素后才采集標本 抽吸物可能是感染腔隙相鄰部位的無菌性液體,臨床表現(xiàn),取決于起病時間、免疫能力、引起感染的特定病原體。 細菌性肺炎伴肺炎旁胸腔積液常見的臨床特征包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜炎性胸痛、呼吸困難。,評估,對于成人來說，膿胸或包

4、裹性胸腔積液的最佳評估方法是采用胸部計算機斷層掃描(computed tomography, CT)。壁層胸膜增厚提示存在膿胸。胸腔積液內(nèi)可見小的空泡，稱為“胸膜微氣泡”。胸膜微氣泡的存在可能提示胸腔積液更不容易被引流管排出。,胸腔穿刺術(shù),行胸膜腔穿刺術(shù)是為了指導胸腔積液的進一步治療，并為細菌培養(yǎng)和敏感性檢查提供積液標本。,胸腔穿刺指征,一般而言，肺炎旁胸腔積液如果滿足以下任一標準，均應獲取標本： 積液為游離性，但側(cè)臥位胸片或CT顯示液體層厚度25mm 呈包裹性 增強CT掃描發(fā)現(xiàn)壁層胸膜增厚，這一發(fā)現(xiàn)提示膿胸 超聲可準確定位,pH小于7.20或葡萄糖含量小于3.3mmol/L是進行胸腔積液引流

5、的指征，因為其不可能自發(fā)消退。 應考慮到其他一些疾病也能夠引發(fā)胸腔積液酸中毒和/或低葡萄糖，包括惡性腫瘤、結(jié)核病、類風濕性胸膜炎和狼瘡性胸膜炎。當有臨床指征時，需要進行適當?shù)臋z查以排除上述疾病。,細菌學,引發(fā)肺炎旁胸腔積液或膿胸的微生物絕大多數(shù)與引起肺炎的相同 膿胸中普遍存在的其他細菌包括：米勒鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌科。糖尿病患者罹患繼發(fā)于肺炎克雷伯桿菌的膿胸風險增加。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)常常會造成并發(fā)胸膜感染的壞死性肺炎。A組鏈球菌肺炎也與膿胸高發(fā)率有關(guān)。,在一項回顧性研究中，2

6、34例因藥物治療失敗而接受胸腔鏡引流的肺炎旁胸腔積液及膿胸的患者進行了胸膜培養(yǎng)。這些難治性胸腔積液感染性微生物包括：肺炎鏈球菌(20%)、金黃色葡萄球菌(21%)、凝固酶陰性葡萄球菌(17%)、假單胞菌屬(14%)、克雷伯菌屬(10%)以及其他。,抗微生物治療,覆蓋厭氧菌 對于厭氧微生物的經(jīng)驗性抗生素治療選擇包括：克林霉素、-內(nèi)酰胺類加-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦)和碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南或厄他培南)。 青霉素或甲硝唑單藥治療并不是最佳選擇,治療,單純性胸腔積液通常僅用抗生素就能消退 復雜性胸腔積液早期應用管式胸膜腔造口術(shù)將所有小腔的胸

7、腔積液引流出體外可以促進患者臨床康復，縮短住院時間。當胸膜小腔形成阻礙一根引流管充分引流時，可能需要放置多根引流管。,復雜性胸腔積液引流,如果管式胸膜腔造口術(shù)引流后癥狀仍不能改善，表明可能是因為抗生素的覆蓋范圍不夠或包裹性膿胸區(qū)域已經(jīng)形成。如果復查CT發(fā)現(xiàn)胸膜腔引流不充分，下一步操作通常是電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)來清創(chuàng)和引流。,膿胸的處理,用恰當?shù)娜砜股貙δ撔厍贿M行滅菌，至少需要4-6周的治療，如果發(fā)熱和白細胞增多持續(xù)存在，則可能需要延長治療時間。 徹底的胸腔積液引流，胸管流出量最小和CT證實沒有小腔殘留可以

8、證明引流徹底。 胸腔積液引流有如下選擇，包括：管式胸膜腔造口術(shù)、VATS、開放式胸膜剝脫術(shù)和開放式胸膜腔造口術(shù)。,胸腔穿刺置管引流術(shù),單房包裹性胸腔積液和游離胸腔積液首選 大口徑（15-20F ）、中等口徑（10-14F ）及小口徑（10F ）胸管在死亡率和對胸腔手術(shù)需求方面的差異無統(tǒng)計學意義 小口徑胸管定期沖洗 (如通過一個三通閥，每次使用30mL的無菌生理鹽水，每6小時沖洗1次)可有助于保持胸管開放。 24小時內(nèi)行CT檢查對確定胸管是否在正確位置至關(guān)重要。 拔管時機：每天引流量50ml且膿腔閉合,胸腔鏡清創(chuàng)術(shù)VATS通常用于抗生素和管式胸膜腔造口術(shù)引流治療失敗的多房包裹性膿胸或單房包裹性膿胸的清創(chuàng)。,總結(jié)與推薦,所有肺炎旁胸腔積液，除了側(cè)臥位胸片上液體厚度小于10mm的游離性積液外，應采用胸膜腔穿刺術(shù)取樣。如果采用小內(nèi)徑導管進行胸膜腔穿刺術(shù)，在拔管前應引流出所有游離性胸腔積液。 經(jīng)驗性地給予能覆蓋厭氧菌的廣譜抗生素 在單純性肺炎旁胸腔積液患者中，如果積液為小量至中等量、游離性且pH大于等于7.20，我們推薦觀察而非引流任何剩余的胸腔積液。,總結(jié)與推薦,對于積液量大、包裹性胸腔積液或復雜性肺炎旁胸腔積液患者，我們推薦及時引流所有殘余胸腔積液而非觀察，首選管式胸膜腔造口術(shù)，