1、新生兒溶血病 Hemolytic disease of newborn,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 李月梅,病 例,患兒、女，6天，全身皮膚黃染4天入院。系孕3產(chǎn)3，足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息。生后第2天發(fā)現(xiàn)患兒顏面皮膚黃染，到外院就診，被告知為生理性黃疸，未予治療。患兒黃疸漸加深，伴哭鬧不安，拒乳入院。查體：一般情況差，反應(yīng)差。全身皮膚及鞏膜極重度黃染，呼吸節(jié)律不整，抽泣式呼吸。心肺聽診無(wú)異常，肝于右肋下3cm，四肢肌張力低下，原始反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅770.6ummol/L（45mg/dL），間接膽紅素711.6ummol/L，總蛋白51g/L，白蛋白38g/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，HBsAg

2、(-)。母親血型為O型，Rh（D）陽(yáng)性，患兒血型為A型，Rh（D）陽(yáng)性。血紅蛋白126g/L，紅細(xì)胞3.17109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞10%，,二氧化碳結(jié)合力15.1mmol/L，血糖2.08mmol/L，直接抗人球蛋白試驗(yàn)弱陽(yáng)性，游離試驗(yàn)陽(yáng)性，放散試驗(yàn)陽(yáng)性。入院后靜滴免疫球蛋白，白蛋白、魯米那、維生素K、地塞米松、美洛西林等，并持續(xù)光療，補(bǔ)足液量，糾酸治療。當(dāng)晚患兒出現(xiàn)四肢肌張力增高，角弓反張，第二天全身皮膚呈青綠色，發(fā)生青銅癥，改為間斷光療，并給輸紅細(xì)胞0.25U糾正貧血?；純悍磸?fù)頻繁抽搐，一直拒乳，四肢肌張力高，呼吸無(wú)明顯改善，經(jīng)積極治療后，入院第三天復(fù)查總膽紅素仍超過600ummol/L，

3、血紅蛋白106g/L；家長(zhǎng)放棄治療，自動(dòng)出院，途中患兒死亡。 診斷？診斷依據(jù)？ 死因？ 治療有何問題？,一、 概述 HDN指母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)，引起胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞。 僅發(fā)生在胎兒與早期新生兒。 臨床以ABO及Rh溶血病最常見。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,初發(fā) 胎兒RBC 母體循環(huán) IgM 次發(fā) 下一胎RBC 胎盤 IgG 胎兒RBC致敏 致敏RBC破壞 溶血,（一）ABO血型不合 母親為O型，胎兒是A型或B型 2 第一胎即可發(fā)病 3 ABO血型不合中僅1/5發(fā)生溶血,Rh血型系統(tǒng)6種抗原 DdEeCc DECce，d 母親RhD ( - ) 胎

4、兒RhD ( + ) ddEeCc DdEeCc RhE ( - ) RhE ( + ) DdeeCc DdEeCc RhC ( - ) RhC ( + ) DdEecc DdEeCc,（二）Rh血型不合 母為Rh (-)，胎兒Rh(+) RhD溶血 2 很少發(fā)生在第一胎 如果Rh陰性母親既往輸過Rh陽(yáng)性血、 流產(chǎn)或刮宮過，也可發(fā)生在第一胎。 “外祖母”學(xué)說：第一胎即可發(fā)病 5 RhD血型不合中，僅1/20發(fā)病,三、病理生理 ABO溶血病主要為黃疸 Rh溶血?。?胎兒貧血 心力衰竭 低蛋白血癥 胎兒水腫 肝脾腫大 膽紅素腦病,四、臨床表現(xiàn) （一) 黃疸 （二） 貧血 （三） 肝脾腫大 （四）

5、水腫,五、并發(fā)癥 膽紅素腦病 （核黃疸）,膽紅素腦病, 一般發(fā)生在生后47d，早產(chǎn)兒多見 2 臨床分期：警告期 1/2 1d 痙攣期 1/2 2d 恢復(fù)期 2w 后遺癥期 手足徐動(dòng)癥 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 聽覺障礙 牙釉質(zhì)發(fā)育不全,六、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.母子血型 2.確定有無(wú)溶血： RBC、Hb 網(wǎng)織紅細(xì)胞6 有核RBC10 總膽紅素未結(jié)合膽紅素 3. 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定 改良Coombs試驗(yàn) 抗體釋放試驗(yàn) 游離抗體試驗(yàn),七、 診斷 （一）產(chǎn)前診斷 、夫婦血型檢查 、孕婦抗體效價(jià)測(cè)定：孕16W開始 3、 羊水膽紅素濃度測(cè)定：孕28W 4、 B超：檢查胎兒水腫情況。,（二）產(chǎn)后診斷 1、母有流產(chǎn)、死

6、胎或重度黃疸患兒史 2、黃疸出現(xiàn)早，進(jìn)行性加重 3、母子血型不合 4、改良Coombs試驗(yàn)和/或 抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性,八、鑒別診斷 1、生理性黃疸 2、新生兒貧血 3、先天性腎病,病 例,患兒、女，6天，全身皮膚黃染4天。生后第2天發(fā)現(xiàn)患兒顏面皮膚黃染，未予治療，患兒黃疸漸加深，伴哭鬧不安，拒乳入院。查體：一般情況差，反應(yīng)差。全身皮膚及鞏膜極重度黃染，呼吸節(jié)律不整，抽泣式呼吸。肝于右肋下3cm，四肢肌張力低下，原始反射未引出?？偰懠t770.6ummol/（45mg/dL），間接膽紅素711.6ummol/L，母親血型為O型，Rh（D）陽(yáng)性，患兒血型為A型，Rh（D）陽(yáng)性。血紅蛋白126g/L，紅

7、細(xì)胞3.17109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞10%，直接抗人球蛋白試驗(yàn)弱陽(yáng)性，游離試驗(yàn)陽(yáng)性，放散試驗(yàn)陽(yáng)性。,九、治療 （一） 產(chǎn)前治療 、提早分娩 、孕婦血漿置換 、宮內(nèi)輸血 、肝酶誘導(dǎo)劑 5、母或胎兒注射IVIG,(二） 新生兒治療 原則 降低血清膽紅素 抑制溶血 糾正貧血,降低血清膽紅素,光照療法 指征 注意事項(xiàng) 副作用 供給白蛋白或血漿 肝酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥 尼可剎米,抑制溶血 丙種球蛋白：1g/kg 靜滴 腎上腺皮質(zhì)激素,換血療法,換血療法 （1）指征 臍血TB68umol/L(4mg/dl) 臍血Hb120g/L 水腫、肝脾大、心衰 TB每小時(shí)上升12umol/L(0.7mg/dl) 血清TB 342umol/L(20mg/dl) 有膽紅素腦病的早期表現(xiàn) 小早產(chǎn)兒、有高危因素者適當(dāng)放寬指征,(2)血源 ABO溶血?。篛球AB漿混和血 Rh溶血?。?Rh血型同母親 ABO血型同患兒 心衰或貧血