1、急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,成都市人民醫(yī)院急診外科,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,背 景（一）,急性失血性休克具有嚴重的危害性,我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬,Shock 2006;28:322-331,創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,背 景（二）,急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一,急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,背 景（三）,急性失血性

2、休克早期擴容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究,臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴容策略缺乏明確的指導，具有一定的盲目性,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急診科面臨更多挑戰(zhàn):,背 景（四）,急性失血性休克臨床病情變化迅速， 死亡率較高 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜 如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克液體復蘇中國專家 共識討論會,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,制定共識的目的三個方面,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,國內(nèi)外相關(guān)指南(5個）,嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008） ,成

3、人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與 支持指南（2006） 創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 (2009)美國 嚴重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲,低血容量休克復蘇指南（2007）,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,共識的討論內(nèi)容,監(jiān)測、復蘇終點及預(yù)后,4,現(xiàn)場評估與急救,液體復蘇的策略,復蘇液體的選擇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克的處理原則,快速轉(zhuǎn)運,針對病因止血,有效的液體復蘇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克液體復蘇的搶救流程,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,失血量的評估,失血的分級（以70kg為例），血容量(7080)=5600ml,ATLS

4、 Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,現(xiàn)場液體復蘇的策略,2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇,避免使用固定劑量或持續(xù)給液,應(yīng)用小容量復蘇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,現(xiàn)場液體復蘇的策略,對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在70-90 mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇,顱腦損傷的失

5、血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復蘇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,現(xiàn)場液體復蘇的策略,急性失血性休克早期采用限制性復蘇策略時，應(yīng)用小容量復蘇（小劑量高滲/高張鹽液）,減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復失血性休克患者血液動力學，提高患者生存率。,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,復蘇液體的選擇,等滲 晶體溶液,膠體溶液,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,復蘇液體的選擇,2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確,2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。,多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。,但是指南提出高滲溶液治療結(jié)

6、果更具有前景。,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,復蘇液體的選擇,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 (2009),但推薦小容量復蘇 250ml,7.5%高滲鹽水。,沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,復蘇液體的選擇,嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）,低血容量休克復蘇指南（2007）,復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。 國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人

7、工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,等滲晶體溶液,目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體,但等滲溶液擴容效能及持久性不佳,現(xiàn)場救治時不具有普適性,容易增加組織水腫和肺水腫,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,膠體溶液,膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）,膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴容能力及安全性,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,高滲溶液,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,高滲高膠溶液,小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲

8、晶體溶液的優(yōu)點,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,賀蘇作用機制,血管內(nèi),間隙,細胞內(nèi),Na+,ATP,Na+,6%HES200/0.5 延長體液在血管內(nèi)的維持時間，產(chǎn)生擴容效力,+,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,小容量復蘇對微循環(huán)的影響,內(nèi)皮細胞,組織間隙,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,小容量復蘇,臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。 小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,小容量復蘇（SVR）的優(yōu)勢,獲得血液動力學穩(wěn)定所需的

9、容量更小 節(jié)省時間 減少休克導致的內(nèi)皮細胞水腫優(yōu)化微循環(huán) 減少缺血再灌注損傷改善預(yù)后,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,賀蘇的臨床應(yīng)用-院前急救,目的：觀察院前復蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用HyperHAES進行的可行性和血流動力學效果。 研究設(shè)計： 采用前瞻、隨機、對照的臨床試驗 35名出血性休克患者 院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇 隨即使用膠體和或晶體進行傳統(tǒng)的容量替代治療,Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104.,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,使用 HyperHAES獲得血流動力學穩(wěn)定需要的額外容量較少,結(jié) 果,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,結(jié) 果

10、,更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運：時間就是生命,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,后續(xù)液體復蘇的選擇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,液體復蘇的原則,晶、膠并用，各盡其能 因人而宜，靈活使用,臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克液體復蘇簡要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP目標值為 90 mm hg,早期小容量復蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml,充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉,SBP目標值為 70-90 mm hg,早期小容量復蘇： 6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml （靜滴直到SBP70 mmHg）,序貫,控制出血后序貫,限制性液體復蘇,急性失血性休克液體復蘇中國專家共識,急性失血性休克液體復蘇的監(jiān)測,1,2,3,4,一般