1、營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,營養(yǎng)支持病人的護理,黃石理工學院 嚴彩紅,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition, EN),經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。 原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展,自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當腸功能有障礙時， 無法給予營養(yǎng) 1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與 喂養(yǎng)方法,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,1970年臨床應(yīng)用 太空膳食 (space diet) 化學確定膳食 (chemically defin

2、ed diet) 要素膳食 (elemental diet) 1980s腸功能的再認識 1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進入發(fā)展期,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,1980s 對腸功能有重新認識,Alexender 燒傷病人的腸源性感染 Wilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官 腸細菌易位 Bacterial translocation,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點Adv

3、antages of EN Route,保護 腸粘膜 屏障,增加腸粘膜血流,直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì),刺激腸道激素和消化液的分泌,刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復(fù),刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點Advantages of EN Route,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 營養(yǎng)全面,價格低 安全 并發(fā)癥少 方法簡便,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效Efficacy of EN Route,腸內(nèi)營養(yǎng)治療能明顯改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,營養(yǎng)支持病人的護理-

4、護理學,術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效Efficacy of EN Route,腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療對術(shù)后病人體重恢復(fù)的影響：,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,對照組：常規(guī)自備膳食 營養(yǎng)治療組：常規(guī)自備膳食+腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療(每天提供額外600千卡能量及24g蛋白質(zhì)) 兩組病人入選條件：體重較入院時下降5%以上,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證Indications for EN,攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 腸衰竭疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 短腸綜合征 胰腺疾病 腸道吸收不良,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證Indi

5、cations for EN,高代謝疾病 燒傷/創(chuàng)傷、感染 圍手術(shù)期處理 術(shù)前腸道準備 糾正營養(yǎng)不良 其它臟器功能障礙 心血管、肝、肺、腎功能障礙 先天性氨基酸代謝缺陷,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)的分類,1,要素膳 (Elemental diet) 氨基酸為氮源 以水解蛋白為氮源 (Chemically defined diet，CDE) 2,非要素膳 (Elemental diet) 勻漿膳 (Homogenized diets) 整蛋白為氮源 (Intact protein-based NED) 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方 3,組件膳 (Module diet) 4,

6、特殊疾病應(yīng)用膳食,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,消化道功能完好 完整蛋白質(zhì) 復(fù)雜碳水化合物 高脂肪 消化功能受損（胰腺炎） 吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食 特殊疾病 特殊疾病型 喂養(yǎng)途徑，乳糖耐受能力,腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,要素膳的特點Feature of Element Diet,優(yōu)點： 分子量小 成分明確 不需消化或僅稍需消化，容易吸收 無渣,缺點： 口感差 滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉 沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,腸功能衰竭病人： 短腸綜合征 小腸吸收功能不全 消化液分泌不足,營養(yǎng)支持病人的護理-

7、護理學,整蛋白制劑的特點Feature of Non-element Diet,整蛋白氮源 大分子，接近等滲 口感好 價格低 刺激腸粘膜作用強 需要完善的消化吸收功能,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法,1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造口,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,4.經(jīng)皮透視下胃腸造口,5.

8、腹腔鏡下胃腸造口,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,管飼營養(yǎng)的投給方式,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,概 述,相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、 感染、機械以及精神,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,中心法則,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù) 如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能-腸道營養(yǎng)的配方 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,胃腸道并發(fā)癥：最常見,惡心、嘔吐：10%-20

9、% 腹瀉：一般5%-30% 腹脹、便秘,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,惡心、嘔吐：10%-20%,A：與病人情況相關(guān)： 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受 B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)： 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過低 C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過快 推注 滴注失去控制,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,定義很重要，但模糊，一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;

10、時間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6% 腸道對水份吸收障礙或分泌過多： 小腸吸收水12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d 腸腔滲透壓血管內(nèi)血漿滲透壓,腹 瀉,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,A：與EN配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足 B：與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲 乳糖被細菌分解有機酸 C：與脂肪相關(guān)： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,D：營養(yǎng)液溫度過低： 低于8-10更易發(fā)生，特別是老年人、 中國人 熱水袋 熱水瓶 加熱器 E：營養(yǎng)不良低白蛋白血癥： 血漿白蛋白30 g/L腸水腫?腸萎縮? Guenter

11、 PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 感染發(fā)熱 抗生素菌群失調(diào) 營養(yǎng)液污染,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,腹脹、便秘,A、脫水 B、糞塊干結(jié) C、腸麻痹、梗阻,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,代謝并發(fā)癥,輸入水份過多 多見于心、腎、肝功能障礙病人 加強監(jiān)測 液體出入平衡 必要時應(yīng)用利尿劑,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,脫水 常見高滲性脫水，約5%10% 高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質(zhì)監(jiān)測 非酮癥性高糖、高滲性昏迷 高血糖現(xiàn)象約10%30%，昏迷約1% 主要見于糖尿病

12、或相對胰島素不足：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,電解質(zhì)、微量元素異常 高鉀血癥，如腎功能障礙時 低鉀血癥 低鈉血癥 微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高 并存的肝膽病變 EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝 肝酶系統(tǒng)的激活,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,管飼綜合征(tube feeding syndrome) 低磷血癥 嚴重低磷血癥可引起下肢感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴重營養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時也常有此癥的報告 強調(diào)嚴重營養(yǎng)不良時EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測血磷,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,感染并發(fā)癥,吸

13、入性肺炎 指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退 腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進了鼻咽部分泌物的吸入,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達3%；也有報告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達54%! 鼻胃管胃造口空腸造口鼻胃管鼻空腸管 均速推注 吸入性肺炎的嚴重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少 病理改變： 肺不

14、張 水腫、出血 炎癥細胞浸潤 氣管粘膜脫落 肉芽腫形成,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,預(yù)防： 頭抬高 半臥位 床傾斜30 重力滴注/蠕動泵控制持續(xù)均勻輸注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)認為持續(xù)24 h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時間停止EN的病人；Lee B等報告EN 16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%12%，與EN時pH升高有關(guān)；但Amstrang D認為持續(xù)EN并不升高pH 應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng) 檢查有無胃潴留表現(xiàn) 上腹圍測定：比基礎(chǔ)8-10 cm,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,診斷依據(jù)： EN時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留 EN時，突然發(fā)熱，肺部X線片上有

15、無法解釋的浸潤影 染料證實 測定肺內(nèi)分泌物中含糖量 治療： 停止EN 吸除胃內(nèi)容物 鼓勵咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗 支持療法，特別是機械通氣 激素 抗生素等,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題 有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個重要原因 EN相關(guān)的細菌污染已越來越受到重視 醫(yī)務(wù)人員的認識已相當重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時是無菌的，但在輸注過程中，污染可達到相當嚴重的程度。23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時可達105 cfu/ml,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,機械方面并發(fā)癥,鼻胃/十二指腸/空腸管： 與管徑、材料、柔順度、放置時間等因素相關(guān) 異位入氣管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染 氣管食管瘺 食管靜脈曲張破裂出血 管道打結(jié)、不能拔出 腸梗阻、穿孔,營養(yǎng)支持病人的護理-護理學,頸部食管/胃/空腸造口： 造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)還報告過1例鼻咽癌PEG后造口處