1、關(guān)于新his系統(tǒng)下門診病歷相關(guān)流程的想法一、電子門診病歷流轉(zhuǎn)流程圖患者就診掛號門診病案窗口（登記，新建門診病歷首頁，發(fā)就診卡）是否有就診卡無門診各科室各醫(yī)生工作站就診（醫(yī)生填寫病歷）住院部（生成住院號，門診病歷并入住院病歷）是否住院出院（門診病歷從住院病歷剝離）歸檔（醫(yī)生修改，查閱需通過修改、借閱審核流程）是門診病案（質(zhì)檢）合格不合格否疾病分類編碼質(zhì)檢不合格（例如必填內(nèi)容空缺等），直接通知醫(yī)生修改完善？還是通知質(zhì)檢科，由質(zhì)檢科通知醫(yī)生修改完善？（醫(yī)生修改需通過修改審核流程）有修改后說明：1經(jīng)過多方面調(diào)查研究考證，準(zhǔn)備采用病案管理中最優(yōu)化的病案號管理方式：一號集中歸檔管理制。即病人第一次來我院診

2、治，發(fā)給一個(gè)病案號，建立一張就診卡。此后無論此病人在我院就診多少次，始終用這同一號和就診卡，對多次病案記錄進(jìn)行二次整理按就診時(shí)間先后合卷裝在一個(gè)病案袋中。這樣避免了很多醫(yī)院采用的“一人多號歸檔管理制下產(chǎn)生的同一病人有多個(gè)病案號下的醫(yī)療信息，且在庫房有多處存放位置，給病案的流通及利用帶來不便的弊端。嚴(yán)格采用一號集中歸檔管理制可最大限度地保證病案資料的完整性、連續(xù)性、全面性。2使用就診卡的原因主要有三個(gè)方面：第一，便于患者多次就診；第二，方便病案管理，多次就診病歷集中在一個(gè)檔案中；第三，就診卡上可印制我院的宣傳信息。3在設(shè)計(jì)流程時(shí)，查閱了大量的資料文獻(xiàn)，了解到目前我國率先實(shí)現(xiàn)電子病案管理的醫(yī)院，諸

3、如：北京協(xié)和醫(yī)院、北京空軍總醫(yī)院、廣州中山大學(xué)附屬醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等數(shù)十家醫(yī)院，也到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古婦幼保健醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。以上醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)病歷一號集中歸檔管理制?；颊咴诔醮尉驮\時(shí)，就必須新建病歷，并發(fā)放就診卡。便于以后就診時(shí)病歷集中管理。與我院流程不同的是，這些醫(yī)院的新建病歷，發(fā)放就診卡是由掛號室工作人員所完成的。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)原因是由于在這些醫(yī)院中均成立了病案管理科，而掛號室作為病案管理科的下屬科室，服從統(tǒng)一調(diào)配管理。而在我院，掛號室和病案室作為獨(dú)立部門，我們沒有權(quán)力去要求掛號室工作人員按照我們的要求去新建病歷。例如在新建病歷時(shí)，門診病歷存根信息完善等身

4、份驗(yàn)證和門診病歷號段管理。勢必會造成就診患者信息不完善，不真實(shí)，號段混亂、后期統(tǒng)計(jì)分析困難等諸多問題。綜上所述，我們認(rèn)為門診病案窗口負(fù)責(zé)新建病歷、發(fā)放就診卡很有必要，同時(shí)也可緩解掛號室壓力，因?yàn)榛颊咴趻焯枙r(shí)，直接刷卡不需要重復(fù)錄入患者基本信息。一定程度上縮短了就診患者的排隊(duì)等待時(shí)間，提高患者滿意度。二、紙質(zhì)門診病歷流轉(zhuǎn)流程圖門診病案回收、整理（在每日門診結(jié)束前或住院患者出院后，病案回收是送還是取？）質(zhì)檢、分級（普通級、特殊級）輸入計(jì)算機(jī)、紙質(zhì)病案數(shù)字化門診就診結(jié)束后，醫(yī)生將電子病案打印，并簽字、蓋章，連同其它紙質(zhì)材料（例如知情同意書）等一同裝入檔案袋歸檔、上架、入庫說明：1由于電子病案的法律效

5、力、有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等問題尚未得到解決，目前，應(yīng)用電子病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都是采取紙質(zhì)病案和電子病案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用。電子病案的法律效力的確認(rèn)，是電子病案應(yīng)用發(fā)展的核心問題。病案是法律文書，是司法取證、醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療糾紛處理、保險(xiǎn)理賠等民事、刑事活動(dòng)的原始憑證。紙質(zhì)病案是信息與載體不可分離的，一旦生成，稍有改動(dòng)就會留下痕跡，而電子病案以數(shù)據(jù)的形式存儲于計(jì)算機(jī)，具有可分離性和易改性，修改或偽造不留痕跡，很難確定為“原件”。我國的衛(wèi)生信息立法滯后，到目前為止，我國還沒有電子病案法律效力的有關(guān)法律。雖然中華人民共和國電子簽名法確定了電子簽名的法律效力，但其第三條規(guī)定“民事活動(dòng)中的合同或者其他文件、單證等

6、文件，當(dāng)事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文”，在醫(yī)療糾紛案件中涉及醫(yī)患雙方當(dāng)事人，電子病案的電子簽名的法律效力需醫(yī)患雙方事先約定同意使用才有效。即使患者約定同意使用電子簽名，但“電子簽名必須要由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證”，在電子病案還有需要患者或親屬簽署的各種知情同意書，可能因患者或親屬?zèng)]有電子簽名認(rèn)證而無法簽名等問題。電子文件歸檔與管理規(guī)范規(guī)定：“具有永久保存價(jià)值的文本或圖形形式的電子文件，如沒有紙質(zhì)等拷貝文件，必須制成紙質(zhì)文件或縮微品等。歸檔時(shí)，應(yīng)同時(shí)保存文件的電子版本、紙質(zhì)版本或縮微品。應(yīng)保證電子文件的憑證作用，對只有電子簽章的電子文件，歸檔時(shí)應(yīng)附加有法律效力的非電

7、子簽章?！?，所以我們建議his系統(tǒng)運(yùn)行后，采取紙質(zhì)病案和電子病案并存管理體制，紙質(zhì)病案作為法律憑證留存，電子病案便于管理，也為下一步國家電子病案立法后電子病案無縫對接作準(zhǔn)備。2分級指：一般門診病案為普通級，歸檔在統(tǒng)一病案架上，走正常借閱、修改程序。由遇到特殊門診病案（例如重要領(lǐng)導(dǎo)人病案、醫(yī)療糾紛病案或其它特殊情況）定義為特殊級，歸檔在特殊檔案柜中，走特殊借閱、修改程序。 3紙質(zhì)病案數(shù)字化，指利用掃描儀、照像機(jī)設(shè)備將紙質(zhì)病案以圖片形式保存到計(jì)算機(jī)中。紙質(zhì)病案一旦歸檔后，原始檔案不再任意調(diào)出，借閱、復(fù)印可直接將數(shù)字化病案打印出來，省去紙質(zhì)病案查找的繁瑣，也有利于原始病案的保存。紙質(zhì)病案數(shù)字化，可將醫(yī)生和患者的簽字等信息完全呈現(xiàn)。這一點(diǎn)電子病歷無法比擬。三、門診病案內(nèi)部借閱流程圖醫(yī)生提出借閱申請醫(yī)生查閱發(fā)放