1、第九章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 （Caring for Children with Respiratory Disorders）第四節(jié) 肺炎2015年1月22日,兒科護(hù)理學(xué),教學(xué)目標(biāo),掌握小兒肺炎的概念、分類;支氣管肺炎的病因、 臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施 幾種不同病原體所致肺炎的特點 熟悉支氣管肺炎的輔助檢查、治療要點 了解支氣管肺炎的病理生理,全球資料 每年有200多萬兒童死于肺炎，99%在發(fā)展中國家 國內(nèi)資料 每年約30萬嬰幼兒死于肺炎 是住院患兒死亡的第一位原因 肺炎的發(fā)病率及病死率均居兒科疾病首位！,小兒肺炎的現(xiàn)狀,肺炎（pneumonia） 是指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥

2、。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部 固定濕啰音。 我國兒童保健重點防治的“四病”之一。,【概述】,肺炎的分類,病理分類 病因分類 病程分類 病情分類 臨床表現(xiàn)典型與否分類 肺炎發(fā)生的地區(qū)分類,臨床上按病因（病原體）分類有助于指導(dǎo)治療，否則按病理分類,1、病理分類,小葉性肺炎（支氣管肺炎） 兒童時期最常見的肺炎 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,按累及的部位分為：,2、病因分類,感染性肺炎 病毒性肺炎（發(fā)達(dá)國家）、細(xì)菌性肺炎（發(fā)展中國家） 支原體肺炎、 真菌性肺炎、衣原體肺炎 非感染性肺炎 吸入性、墜積性、過敏性,3、病程分類,急性肺炎：病程1個月 遷延性肺炎：病程1-3個月 慢性肺炎：病程3

3、個月,4、病情分類,輕癥肺炎 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀 重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，其它系統(tǒng)也受累， 全身中毒癥狀明顯,5、臨床表現(xiàn)分類,典型性肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌等 非典型性肺炎 肺炎支原體、衣原體 嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS） 由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?傳染性強，死亡率高,6、發(fā)生地區(qū)分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時內(nèi) 發(fā)生的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 指入院時不存在，也不處于感染潛伏期，在住院 48小時后發(fā)生的肺炎,病例,患兒，女，1歲2個月，因“咳嗽10天，加重5天”入院。患兒入院前半月無

4、明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，無鳴鳴樣尾音，無發(fā)熱，無喘促，入院前5天咳嗽加重，來我院就診，擬以“肺炎”收住，自患病以來，精神、食納差，大小便正常。 體格檢查：體溫38，脈搏108次/分，呼吸24次/分，體重9kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神欠佳，全身皮膚、粘膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳鼻道通暢，未見異常分泌物。咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，頸軟，氣管居中，胸部對稱，兩肺呼吸動度一致，可聞及少量中小水泡音，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾下未觸及腫大，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，生理

5、反射存在，病理反射未發(fā)現(xiàn)，腦膜刺激征陰性 輔助檢查：X線檢查提示：支氣管炎、兩肺紋理增多、增粗,請問：1.該患兒的臨床診斷是什么？ 2.該患兒目前主要的護(hù)理診斷是什么？ 應(yīng)采用哪些護(hù)理措施？,支氣管肺炎（bronchopneumonia）,概述 是小兒時期最常見的肺炎 多見于2歲以下兒童 一年四季均可發(fā)生,以冬春季多見, 病因 - 感染性 病毒：以呼吸道合胞病毒最常見 發(fā)達(dá)國家以病毒感染為主 細(xì)菌：以肺炎鏈球菌多見 發(fā)展中國家以細(xì)菌為主 近年肺炎支原體肺炎有增多趨勢！,支氣管肺炎,支氣管肺炎, 病因 - 非感染性 易感因素 CNS發(fā)育不完善、免疫功能不健全、RS特點 環(huán)境因素 居室擁擠、通風(fēng)不

6、良、空氣污濁、陽光不足 疾病因素 低出生體重兒、先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良,病理生理,病原菌,呼吸道,血行,肺,小支氣管,肺泡,肺間質(zhì),通氣障礙,換氣障礙,二氧化碳潴留 缺氧,循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),酸堿平衡 水、電解質(zhì),肺動脈高壓,中毒性心肌炎,心力衰竭,腦水腫 顱內(nèi)高壓,功能紊亂、腸麻痹、出血,酸中毒,呼吸衰竭三凹征 鼻翼扇動,呼吸系統(tǒng),支氣管肺炎,呼吸增快心率增快,基本病理：低氧血癥、高碳酸血癥、毒血癥,毒血癥,稀釋性低鈉血癥,臨床表現(xiàn),（輕型）,支氣管肺炎,發(fā)熱：熱型不一；體溫不升 咳嗽：早期刺激性干咳，后期有痰；口吐白沫 氣促：多在發(fā)熱、咳嗽之后出現(xiàn)，頻率4080次/分；

7、呼吸困難，鼻翼扇動，三凹征，點頭樣呼吸 肺部聽診：固定中、細(xì)濕啰音 以背部脊柱兩旁較多，吸氣末更明顯,起病急，呼吸系統(tǒng)癥狀為主,支氣管肺炎,臨床表現(xiàn),（1）循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎：面色蒼白；心動過速；心音低鈍或奔馬 律；心電圖ST段下移、T波平坦或倒置 心力衰竭 微循環(huán)衰竭：面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱,（重型）,臨床表現(xiàn),合并心衰的臨床表現(xiàn) 呼吸突然加快，60次/分； 心率突然增快，嬰兒180次/分，幼兒160次/分； 心音低鈍，或奔馬律，頸靜脈怒張； 突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾) 甲微循環(huán)再充盈時間延長； 肝臟短時期內(nèi)迅速增大； 尿少或無尿，顏面或下肢水腫。,（重型）,支氣管肺

8、炎,若出現(xiàn)前5項者即可診斷為心力衰竭,記憶口訣 呼吸心率突增快 煩躁不安面色青 心音低鈍奔馬律 肝臟增大尿卻少,臨床表現(xiàn),（2）神經(jīng)系統(tǒng) 煩躁或嗜睡，腦水腫 （3）消化系統(tǒng) 胃腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、消化道出血 （4）酸堿平衡 代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒 （5）休克及DIC,（重型）,支氣管肺炎,支氣管肺炎,臨床表現(xiàn), 并發(fā)癥 膿胸 膿氣胸 肺大泡,（重型）,輔助檢查 外周血檢查 病原學(xué)檢查 病毒分離鑒定，咽拭子、氣管分泌物、胸水、血液細(xì)菌培養(yǎng)， 抗原檢測、抗體檢測。 X線檢查 肺紋理增粗 斑片狀陰影 以雙肺下野、中內(nèi)帶多見,支氣管肺炎,1、WBC正?；?病毒性肺炎 2、WBC /N 細(xì)菌

9、性肺炎 3、C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染,支氣管肺炎,治療要點 控制感染 對癥治療 防治并發(fā)癥,支氣管肺炎,. 抗生素治療（細(xì)菌感染） 使用原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物 選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度 早期用藥 聯(lián)合用藥 足量、足療程，重者宜靜脈聯(lián)合用藥,支氣管肺炎,.抗生素治療 選藥原則 肺炎鏈球菌 青霉素G、阿莫西林 金葡菌 苯唑西林、氯唑西林 萬古霉素、聯(lián)用福利平（耐藥者） 流感嗜血桿菌 阿莫西林+克拉維酸/舒巴坦 大腸桿菌、肺炎球菌 頭孢曲松/頭孢噻肟 肺炎支原體、衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）,支氣管肺炎,. 抗生素治療（細(xì)菌感染） 療程 *一般至體溫正常后57天，臨床

10、癥狀、體征消失后3天 *葡萄球菌肺炎：體溫正常后23周方可停藥，總療程6周 *支原體肺炎至少用藥23周,支氣管肺炎,.抗病毒治療（病毒感染） a.利巴韋林：可滴鼻、霧化吸入、肌內(nèi)注射、靜脈點滴 b.-干擾素：霧化吸入、肌內(nèi)注射，57天一療程,常見護(hù)理診斷/問題 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān) 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠、體弱、無力排痰有關(guān) 體溫過高 與肺部感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹,支氣管肺炎,護(hù)理措施 環(huán)境調(diào)整與休息 氧療 保持呼吸道通暢 維持體溫正常 營養(yǎng)及水分的補充 病情觀察 健康教育,支

11、氣管肺炎,護(hù)理措施 1、環(huán)境調(diào)整與休息 保持室內(nèi)的空氣新鮮。 室溫1820，濕度55%60%。 囑患兒臥床休息，減少活動。 被褥要輕暖，穿衣不要過多。 勤換尿布，保持皮膚清潔。 保持安靜，各種護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。,支氣管肺炎,護(hù)理措施 2、氧療 凡有低氧血癥、呼吸困難、氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧 一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L1L/min 缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L4L/min，氧濃度 50%-60% 出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)使用人工呼吸器,支氣管肺炎,氧療護(hù)理,吸氧注意事項： 吸氧前應(yīng)先清除鼻腔內(nèi)分泌物。吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢。每日應(yīng)更換鼻導(dǎo)管一次，兩側(cè)鼻孔宜交替使用。濕化瓶內(nèi)

12、蒸餾水應(yīng)每日更換一次；也可將濕化液加溫至37使氧氣加溫、加濕。氧濃度不宜過高，持續(xù)時間不宜過長，以免發(fā)生晶體后纖維增生造成失明。,鼻導(dǎo)管吸氧,面罩吸氧,頭罩吸氧,護(hù)理措施 3、保持呼吸道通暢 調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，囑患兒多飲水 協(xié)助患兒更換體位并拍背，指導(dǎo)有效咳嗽 超聲霧化吸入或蒸氣吸入 必要時給予吸痰，但不能過頻 遵醫(yī)囑給予解痙、祛痰等藥物,支氣管肺炎,支氣管肺炎,超聲霧化吸入,超聲霧化吸入注意事項 （1）合適體位：坐位、半坐位或側(cè)臥位； （2）霧化器應(yīng)保持其垂直向上，以免藥液傾倒； （3）霧化面罩不可緊緊壓住口鼻，以免出現(xiàn)窒息等意外； （4）吸氣時用口深吸氣，呼氣時用鼻子出氣； （5）時間不宜

13、過長，以1015分鐘為宜； （6）每次霧化完后要及時抹干凈口鼻部留下的霧珠，并用 溫開水漱口（小嬰兒可喂食少量溫開水）； （7）霧化器應(yīng)專人專用，清水沖洗、晾干。,護(hù)理措施 4、維持體溫正常 每4小時測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l2小時測量一次。 體溫超過38.5時給予物理降溫或藥物降溫。 加強口腔護(hù)理。 多飲水。 皮膚護(hù)理。,支氣管肺炎,支氣管肺炎,護(hù)理措施 5、營養(yǎng)及水分的補充 給予患兒營養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐 每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息 進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 鼓勵患兒多飲水。 重癥患兒記錄24小時出入量,嚴(yán)格控制靜脈點滴速

14、度,護(hù)理措施 6、病情觀察 觀察生命體征：神志、面色、呼吸、心音、心率等，警惕心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。 觀察意識、瞳孔、囟門及肌張力：如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。 觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、有無便血等，警惕中毒性腸麻痹或消化道出血。 并發(fā)癥：若病情突然加重，出現(xiàn)煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、患側(cè)呼吸運動受限，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸。,支氣管肺炎,護(hù)理措施 健康教育 向家長講解肺炎的治療、護(hù)理要點，使家長能配合治療和護(hù)理。 強調(diào)預(yù)防肺炎的關(guān)鍵是合理營養(yǎng)、加強鍛煉。 有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療。 教會家長

15、處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時控制。,支氣管肺炎,幾種不同病原體所致的肺炎,幾種不同病原體所致的肺炎,思考題1,11個月患兒，發(fā)熱、咳嗽2天，以肺炎收住入院。入院第2天，突然煩躁不安、呼吸急促、發(fā)紺。查體：體溫38，呼吸70次/分，脈搏186次/分，心音低鈍，兩肺細(xì)濕羅音增多，肝肋下3.5cm?？紤]該患兒的診斷是？ 該患兒首優(yōu)的護(hù)理診斷是（ ） A.體溫過高 C.活動無耐力 D.有體液不足的危險 E.清理呼吸道無效 對該患兒的護(hù)理措施中，不妥的是（ ） A.減慢輸液速度 B.監(jiān)測生命體征 D.用面罩法吸氧 E.遵醫(yī)囑給予強心苷類藥物,肺炎合并心力衰竭,B.心排血量減少,C.經(jīng)

16、常協(xié)助患兒翻身變換體位,思考題2,患兒，5歲，弛張熱、氣促、咳嗽有黃痰，突然出現(xiàn)明顯的呼吸困難、煩躁、劇烈咳嗽、面色發(fā)紺、不能平臥。查體：胸廓飽滿，叩診胸廓上方呈鼓音、下方呈實音，聽診呼吸音減弱，心率140次/分。該患兒可能合并？ 引起該患兒肺炎最可能的病原體是（ ） A.腺病毒 B.呼吸道合胞病毒 C.流感嗜血桿菌 D.肺炎支原體 E.金黃色葡萄球菌 該患兒使用抗生素的療程應(yīng)該是（ ） A.用至體溫正常后57天 B.臨床癥狀和體征消失后3天 C.體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周 D.至少用藥23周 E.至少用藥12周,膿氣胸,第五節(jié) 支氣管哮喘 P268 （bronchial asthma

17、）,定義：是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，具有氣道高反應(yīng)性特征。 臨床特點：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。 發(fā)病情況：以5歲前患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。,支氣管哮喘,【概 述】,病因 與遺傳、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，受環(huán)境影響 常見因素： 感染 食物 接觸或吸入物 強烈情緒變化 其他,支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 起病情況：嬰幼兒起病較緩，年長兒起病較急。 典型癥狀：發(fā)作前常有鼻癢、刺激性干咳、噴嚏、流淚等先兆癥狀，接著咳大量白色黏痰，伴有呼氣性呼吸困難和喘鳴音。重者煩躁不安，被迫采取端坐位。,支

18、氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 體征： 可見胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診全肺布滿哮鳴音。 重癥患兒呼吸困難加劇時，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。 呼氣性呼吸困難和三凹征為典型體征,支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 發(fā)作特點： 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和晨起為重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。 兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時可能是支氣管哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），常在夜間和清晨發(fā)作，運動可加重咳嗽。,支氣管哮喘,臨床表現(xiàn) 哮喘持續(xù)狀態(tài)/哮喘危重狀態(tài) 若哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用緩解藥物后仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難，不能在24小時內(nèi)緩解者。 “閉鎖肺”支氣管哮喘最危險的

19、體征,支氣管哮喘,輔助檢查 肺功能測定 呼氣流速峰值及一秒用力呼氣量降低，殘氣量增加。 X線檢查 急性期胸片正常或呈間質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。 外周血檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增高(300106L)。 過敏原試驗,支氣管哮喘,治療要點 去除病因 避免接觸過敏原，清除感染病灶。,支氣管哮喘,治療要點 急性發(fā)作期治療 糖皮質(zhì)激素 抗炎 一般首選吸入療法，病情重者口服或靜脈給藥。 支氣管擴(kuò)張劑 2-受體激動劑：沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（喘康速）等。 茶堿類藥物：常用氨茶堿、緩釋茶堿（舒氟美）。 抗膽堿藥物 抗生素,支氣管哮喘,治療要點 哮喘慢性持續(xù)期治療 吸入型糖皮質(zhì)激素（首選） 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2-受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（色甘酸鈉） 全身性糖皮質(zhì)激素,支氣管哮喘,治療要點 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療 保持安靜，必要時用水合氯醛灌腸。 給予吸氧、補液、糾正酸中毒。 早期、較大劑量應(yīng)用地塞米松等靜脈滴注。吸入或靜脈滴注2-受體激動劑，靜滴氨茶堿。 嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機械呼吸。,支氣管哮喘,治療要點 預(yù)防復(fù)發(fā) 避免接觸過敏原，祛除各種誘發(fā)因素 吸入維持量糖皮質(zhì)激素 特異性的免疫治療,支氣管哮喘,常見護(hù)理診斷/問題 低效性呼吸型態(tài) 與