1、廣西醫(yī)科大學一附院麻醉科 林成新,糖尿病病人術前評估,1,據(jù)估計我國目前糖尿?。―M）病人約三千萬，糖尿病的發(fā)病率已由原來的1%增加至3% 210%外科手術病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手術前檢查時才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病,2,糖尿病可以導致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴重性與糖尿病的病程長短和控制情況有關。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題。,3,如何正確完成糖尿病病人術前訪視及評估?,血糖控制是否穩(wěn)定？,是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？,是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？,4,一、血糖控制是否穩(wěn)定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過

2、11.2mmol/L 尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L） 尿酮體陰性 糖化血紅蛋白（GHb）小于8%,尿酮陽性尿酮陽性,5,二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？,低血糖 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,6,低血糖(1),低血糖是2型糖尿病治療中可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。凡接受胰島素或磺酰脲類或非SU胰島素促分泌劑藥物，尤其是長效的磺酰脲類藥治療的患者更可能發(fā)生低血糖。老年患者及肝腎功能不全者，甚易發(fā)生夜間低血糖。,7,低血糖(2),診斷 靜脈血漿葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饑餓及神經(jīng)精神癥狀等 老年人的低血糖表現(xiàn)常為行

3、為異常和一些不典型癥狀。,8,低血糖(3),原因 胰島素或磺酰脲類等降糖藥物過量 進食量少，延遲或遺忘進食 強體力活動 過量飲酒，尤其是空腹飲酒 聯(lián)合使用降糖藥 肝、腎功能不全,9,低血糖(4),治療 靜脈推注50%葡萄糖20ml 肌注胰升糖素0.51.0mg 靜脈輸入5%10%葡萄糖 血糖水平監(jiān)測須追蹤至少2448小時,10,糖尿病酮癥酸中毒(1),糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術、飲食過度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生。常見于1型糖尿病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可發(fā)生。,11,糖尿病酮癥酸中毒(2),診斷 原有的糖尿病癥狀加重 出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨

4、床表現(xiàn) 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L 應與其他疾病引起的昏迷相鑒別,12,糖尿病酮癥酸中毒(3),治療 暫緩手術 胰島素：常用劑量每小時510u（平均5u），當血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下時，可給予5%葡萄糖生理鹽水溶液靜脈滴注，但仍需使用胰島素（34/1） 補液：如無心、腎功能障礙，開始34小時內靜脈滴注生理鹽水20003000ml，以后可根據(jù)心血管狀況和每小時排尿量來決定補液量，第一日總量據(jù)病情約

5、在30005000ml,13,糖尿病酮癥酸中毒(4),治療 補鉀：治療開始前，如血鉀低或正常，一般只需于每500ml補液中加10%氯化鉀溶液1015ml靜滴。如最初鉀的水平高于正常，應在觀察12小時后再作決定。每小時排尿量在30ml以下者切忌補鉀 糾正酸中毒：血pH7.1才予以補充碳酸氫鈉。應配成1.3%的等滲液，可用5%NaHCO3以注射用水稀釋成1.25%溶液。當血pH7.2時應停止補充碳酸氫鈉 對癥處理及去除誘因,14,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1),糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例,15,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2),診斷 常在某些疾病，如嚴

6、重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā) 起病緩慢，以意識障礙為主 早期僅有糖尿病癥狀加重，逐步進入嗜睡昏迷狀態(tài),16,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3),診斷 脫水極為嚴重 可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達40以上 酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微 血糖33.3mmol/L；血鈉145mmol/L；血漿滲透壓350mOsm/L；尿糖強陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH基本正常,17,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(4),治療 補液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補充估計失水總

7、量的一半左右 如無心、賢功能障礙，于第12小時內可快速補液，繼以24小時1000ml的速度靜滴,18,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5),治療 應觀察心、腎功能 胰島素治療及補鉀原則與酮酸中毒相同 一般不需補堿 積極去除誘因及治療并發(fā)癥,19,糖尿病乳酸性酸中毒(1),臨床上乳酸血濃度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-濃度10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，稱為高乳酸性血癥 糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（動脈血）稱為糖尿病乳酸性酸中毒,20,糖尿病乳酸性酸中毒(2),診斷 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）應用雙胍類藥物史 起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷

8、等癥狀，有半伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀,21,糖尿病乳酸性酸中毒(3),診斷 血pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙（AG）18mmol/L 如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應考慮乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可確診乳酸性酸中毒,22,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治療 盡快消除誘因，由藥物引起者，立刻停藥 積極糾正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者應予以人工通氣治療，吸入氧氣濃度不低于30% 禁用血管收縮藥及含乳酸制劑,23,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治療 合理

9、糾正酸中毒，可參考糖尿病酮酸中毒治療 應予以小劑量（每小時0.1u/kg）普通胰島素靜脈滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)時，在滴注胰島素時應同時給5%葡萄糖液 必要時可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內乳酸和相關藥物,24,三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？,心血管系統(tǒng) 腎臟 呼吸系統(tǒng) 氣道 胃腸道 眼睛,25,心血管系統(tǒng),高血壓 糖尿病腦血管病變 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病變 糖尿病心臟植物神經(jīng)病變,26,高血壓(1),研究發(fā)現(xiàn)，在45歲左右的2型糖尿病患者中40伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至 60 新診斷的2型糖尿病38合并高血壓,27,高血壓(2

10、),與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險性是前者的2倍，而在同時存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加 在2型糖尿病合并高血壓的患者中中風的危險性增加2倍，急性心梗的危險性增加1倍。,28,糖尿病腦血管病變,在2 型糖尿病中,估計大約15 %死于腦卒中,因腦血管疾病死亡的危險性增加24 倍 糖尿病患者還常常發(fā)生無癥狀性(寂靜性) 腔隙性腦梗死 高血壓,血清總膽固醇是糖尿病患者缺血性卒中的獨立危險因子,29,糖尿病冠心病(1),與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了兩倍,而在女性中則增加了四倍 在糖尿病病程超過30年、診斷時年齡大于40 歲的患者

11、中,由心血管疾病造成的死亡極為突出 在糖尿病患者中,總死亡病例的50%60%是由心血管疾病所致 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的兩倍。,30,糖尿病冠心病(2),糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險性很高,由于常常合并心臟植物神經(jīng)病變,一些患者可以只有輕微的胸痛或者沒有胸痛,即所謂寂靜性心肌梗死。因此,對于有無法解釋的心力衰竭、惡心、虛脫等癥狀的患者,應及時進行12 導聯(lián)的心電圖檢查,31,糖尿病冠心病(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險性 由于ATP 依賴性鉀離子通道活性降低使內源性保護信號傳導途徑受損 微循環(huán)障礙：缺血后血管擴張反應和心肌耗氧增加時的血管擴張反應受損 內皮功能失調

12、致內皮依賴性血管擴張反應受損,32,糖尿病冠心病(4),急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險性 生化方面的改變：活性氧種類和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低 冠狀側支血流減少：冠狀動脈至缺血心肌的血流減少，側支血管的增生受抑制 冠狀血管的舒張儲備降低,33,糖尿病冠心病(5),診斷 確診為糖尿病者 曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心電圖S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型,34,糖尿病冠心病(6),診斷 冠脈造影顯示確定有冠心病存在 應用放射性核素進行心肌梗死定位和冠心病早期診斷 MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位 排除其他器質性心臟病。,35,糖尿病心

13、肌病變(1),糖尿病可引起心肌本身和心肌內小血管病變 糖尿病心肌病理改變 心肌細胞內大量糖原、脂滴和糖蛋白沉積，嚴重者可有局灶性壞死，心肌間質有灶性的纖維化。心肌細胞外間質有不溶性膠原蛋白積聚。心肌存在彌漫性心肌壁內小血管病變，心肌微血管內皮細胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出現(xiàn)。肌原纖維收縮蛋白明顯減少，肌漿網(wǎng)橫管系統(tǒng)擴張，心肌有收縮帶形成，線粒體腫脹，閏盤處細胞間隙增寬等改變,36,糖尿病心肌病變(2),診斷 確診為糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心絞痛、心律失常（如奔馬律）、心臟擴大、心力衰竭存在 經(jīng)放射性核素和MRI檢查提示心肌病的存在 心動超聲圖示左心室舒張功能減退，心肌順應性差 冠

14、脈造影顯示無大冠狀動脈病變，或存在心肌內小冠狀動脈和廣泛微血管病變 活檢,37,糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(1),糖尿病對支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）可導致突發(fā)心動過速、心動過緩和體位性低血壓 麻醉時可能出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，心肌缺血，心律失常，胃內容物返流誤吸和不能維持體溫等危險,38,糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(2),診斷 確診為糖尿病 休息時心率每分鐘90次，或心率快而固定，且不受各種條件反射所影響 直立位低血壓。立位較臥位收縮壓降低大于4kPa(30mmHg)和舒張壓降低大于2.67kPa (20mmHg) 約1/3易發(fā)生無痛性心肌梗死 深呼吸時每分鐘心率差10次；立臥位每分鐘心率差1

15、0次；乏氏動作反應指數(shù)1.1,39,腎臟,糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害 糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%30% 臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成病人出現(xiàn)術后急性腎衰和尿潴留的危險,糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%10%,40,呼吸系統(tǒng),糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染 術前X 線胸片、血氣分析和肺功能檢測是判斷肺部功能的金標準 應在糾正不良狀況后再行擇期手術,41,氣道,長期1型糖尿病患者可發(fā)生關節(jié)僵直綜合征，影響顳頜關節(jié)、寰枕關節(jié)以及頸椎關節(jié)而造成氣道管理的困難 插管之前應該明確關節(jié)活動受限所可能導致的氣道困難 “祈禱征”陽性（展開手指雙手對壓，手指和手掌不能靠近）可以作為存在關節(jié)僵直的一個參考指標 長期1型糖尿病患者大約有1/3者有（喉鏡下）氣道困難,42,胃腸道,糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害 胃排空延遲和胃酸反流會增加病人在麻醉插管時的反流誤吸的危險 如果患者有平躺時