1、腦卒中的危害性,三大死亡原因之一。 各種導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的疾病之首。 每年新發(fā)腦卒中約200萬人。 每年死于腦卒中約150萬人。 全國每年用于治療腦卒中的費(fèi)用超過200億。 隨著老年人口的增加，其危害性還將進(jìn)一步提高。,1,動脈粥樣硬化性疾病與1/3的腦卒中有關(guān)。 約有50%的腦卒中發(fā)生在頸動脈分布區(qū)。 沒有先兆的情況下，約有80%的腦卒中是頸動脈分叉處的栓子脫落所致。,2,防治進(jìn)展,治療進(jìn)展：超早期溶栓，神經(jīng)保護(hù)劑，卒中單元等。 預(yù)防進(jìn)展：抗血小板治療，抗凝治療，降脂治療，血管成形術(shù)等。,3,血管成形術(shù)包括血管內(nèi)膜剝脫和介入治療。 美國每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例

2、。 2004年8月，F(xiàn)DA通過治療高危病人的CAS技術(shù)方法。,4,5,國內(nèi)情況：血管內(nèi)支架占絕大多數(shù)。 目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)： 適應(yīng)癥 材料選擇 手術(shù)流程 藥物治療,6,1999年至2004年美國和加拿大，2287例穩(wěn)定性心絞痛患者分為PCI最佳藥物治療組和最佳藥物治療組，觀察平均4.6年。 結(jié)果：初級終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率分別為20%和19.5%（ P=0.62）。 結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中PCI沒有減少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危險(xiǎn)性。,7,CASE 1 男，73歲。因左側(cè)肢體無力2天入院，有高血壓病史。,8,9,7天后

3、,10,患者男性，62歲，因突然頭暈，復(fù)視、右側(cè)肢體活動不靈入院。有高血壓病和糖尿病史。,CASE 2,11,CTA結(jié)果,12,13,術(shù)后出現(xiàn)喝水嗆咳，右側(cè)共濟(jì)失調(diào)。經(jīng)康復(fù)治療后可以扶物行走。,14,4個月后,15,做不做？ 選擇什么樣的病人做？ 怎么做？,16,顱內(nèi)外動脈狹窄的病因 顱內(nèi)外動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系 顱內(nèi)外動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制 顱內(nèi)外動脈狹窄的治療,17,18,19,動脈狹窄的計(jì)算辦法,20,頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系,NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究發(fā)現(xiàn)： 頸動脈狹窄70%

4、-79%，第一年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為11%。狹窄90% 或以上者為35%。 頸動脈狹窄70%-99%，2年同側(cè)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為26%。,N Engl J Med 1991;325:44553 N Engl J Med 1998;339:141525.,21,ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究發(fā)現(xiàn)： 無癥狀頸動脈狹窄的患者每年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于有癥狀患者。 狹窄小于60%的無癥狀患者每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)小于1%。 狹窄60%以上的，每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為1%-2.4%。,頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系,JAMA 1995;273:1421 8 Lancet 2004;363:14

5、91502,22,其他因素包括TIA的臨床表現(xiàn)、早先的靜止性梗死、對側(cè)頸動脈情況、顱內(nèi)血管病變、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)以及斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也影響中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的大小。 視網(wǎng)膜TIA同側(cè)3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為10%，而半球TIA為20.3%。 頸動脈狹窄85%-99%患者如合并顱內(nèi)血管病變，3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)從25%增至46%。,頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系,N Engl J Med 2001;345:1084 90. Stroke 1999;30:282 6.,23,動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制,24,動脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制,25,動脈粥樣硬化性動脈狹窄的治療,藥物治療 外科治療 介入治療,26,藥物治療,危險(xiǎn)因素的控制： 高血

6、壓?。洪L效鈣拮抗劑，ACEI，ARB等 高脂血癥：他汀類 糖尿?。禾腔t蛋白7% 吸煙 ：戒煙 肥胖：減肥 體力活動：有規(guī)律 其他：高同型半胱氨酸血癥，B族維生素，葉酸等。,27,危險(xiǎn)因素控制目標(biāo),28,藥物治療,抗栓治療： 腸溶阿司匹林：二級預(yù)防首選，有效 急性中風(fēng)后服用3周，每治療1000例可防止9例中風(fēng)事件的復(fù)發(fā)；服用29月，每治療1000例可防止36例中風(fēng)的復(fù)發(fā)。 雙嘧達(dá)莫：緩釋劑+ASA優(yōu)于ASA單用 氯比格雷：單用優(yōu)于ASA，與ASA合用并不優(yōu) 于ASA 抗凝藥-華法令：對顱內(nèi)動脈狹窄不優(yōu)于ASA。,29,TIA和卒中后二級預(yù)防抗栓治療的主要試驗(yàn),30,最佳藥物治療？,試驗(yàn)證據(jù)：

7、觀察單一藥物或兩種藥的效果。 臨床工作：綜合治療。 最佳藥物治療： 抗血小板制劑（阿司匹林），他汀類（阿伐托他汀），ACEI或ARB，長效鈣拮抗劑。,31,外科治療,頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （Carotid Endarterectomy.CEA） 1954年首次報(bào)道成功的CEA。 1980s早期CEA廣泛開展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6個臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較CEA和單用ASA預(yù)防動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄導(dǎo)致中風(fēng)的療效。 CEA是血管重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。,32,(NNT：Needed to treat),頸動脈狹窄CEA和藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn),33,外科治療和藥物治療后中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),34,在癥

8、狀性頸動脈狹窄70%及以上患者中治療2年預(yù)防1例中風(fēng)發(fā)生需要治療6例（NNT為6），癥狀性狹窄50%-69%的NNT為20；無癥狀狹窄60%以上的NNT為17。 5年的聯(lián)合分析（NASCET和ECST）： 癥狀性狹窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75歲及以上5，65歲以下18；TIA發(fā)作2周內(nèi)5，2周以上125。,35,不同意見,這些隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時外科醫(yī)生和患者均是仔細(xì)選擇的，并不適合大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 做對照的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是ASA，而最佳藥物治療包括他汀、ACEI和危險(xiǎn)因素控制等優(yōu)于單一ASA治療。 手術(shù)后的評價(jià)不是神經(jīng)科醫(yī)師完成。,36,37,介入治療,血管成形術(shù)（Angiopla

9、sty） 球囊擴(kuò)張成形術(shù) 支架成形術(shù),38,1979年完成最早的頸動脈狹窄球囊成形術(shù)。 1989年完成頸動脈狹窄的第一個球擴(kuò)支架。 之后出現(xiàn)了自膨支架，以及保護(hù)裝置。 現(xiàn)在頸動脈支架的設(shè)備和技術(shù)已近成熟。,39,頸動脈支架（CAS）,目前尚沒有CAS和藥物治療的對照研究。 CEA被認(rèn)為是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床試驗(yàn)多是比較CAS和CEA。 CAS是否優(yōu)于CEA？,40,CAS與CEA的臨床對照試驗(yàn),41,Meta-analysis,CAS與CEA比較： 術(shù)后30天死亡和任何中風(fēng)的發(fā)生率無明顯差異（OR 1.26） 術(shù)后30天死亡和致殘性中風(fēng)的發(fā)生率相似（OR 1.22） 隨訪1年，預(yù)防

10、任何中風(fēng)和死亡發(fā)生率無明顯差異（OR 1.36）,42,CAS與CEA比較： 血管內(nèi)治療可明顯減少顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn) （OR 0.12） 導(dǎo)致死亡，任何中風(fēng)及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)無 明顯差異（OR 0.99）,Meta-analysis,43,CAS的并發(fā)癥,CAS的禁忌癥,44,CAS=CEAmedical therapy CAS medical therapy? !,結(jié) 論,45,適應(yīng)癥？,46,癥狀性頸動脈狹窄血管成形術(shù)AHA/ASA推薦指南,47,Stroke. 2006;37:2400-2409,意大利頸動脈支架專家共識推薦：無癥狀性頸動脈狹窄60%，而且該中心上1年手術(shù)后30天任何原因?qū)е轮?/p>

11、風(fēng)和死亡并發(fā)癥3%，可以行CAS治療。,48,CEA高危病人可考慮CAS；保護(hù)傘可減少CAS過程中中風(fēng)的發(fā)生；有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生采用FDA認(rèn)可的支架和保護(hù)傘對高?；颊撸òY狀性狹窄50%或無癥狀性狹窄80%）可進(jìn)行CAS；目前沒有充足證據(jù)支持對無癥狀狹窄80%患者CAS有益。,49,Stroke 2006;37;577-617,50,臨床工作中 國內(nèi)顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療的 適應(yīng)癥？,51,治療目的：預(yù)防和降低動脈狹窄導(dǎo)致的中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 選擇藥物治療還是介入治療取決于： 藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的比較。,52,影響藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大小的因素： 癥狀的類型、狹窄

12、的嚴(yán)重度、斑塊的穩(wěn)定性 藥物的種類、組合：“最佳藥物治療” 影響介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的因素： 狹窄度、路徑、側(cè)支循環(huán)、串聯(lián)病變 重要臟器功能：心臟，腎臟等 材料設(shè)備、技術(shù)水平,53,54,頸動脈支架適應(yīng)癥,癥狀性狹窄50% 無癥狀性狹窄80% 動脈夾層 放療后動脈狹窄,嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙 合并顱內(nèi)動脈瘤或AVM 血管解剖不適合 不耐受抗血小板制劑和抗凝治療 4周內(nèi)的大面積梗死 心腎功能障礙,頸動脈支架 禁忌癥,55,顱外椎動脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥,6個月內(nèi)有癥狀，椎動脈狹窄50% 無癥狀性狹窄80% 癥狀性狹窄且對側(cè)椎動脈閉塞，纖細(xì)，缺如,嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙 合并顱內(nèi)動脈瘤或AVM 血管解剖不適合 不耐受抗血小板制劑和抗凝治療 4周內(nèi)的大面積梗死 心腎功能障礙,56,顱內(nèi)動脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥,癥狀性狹窄50% 無癥狀性狹窄80%，相應(yīng)評價(jià)有血流動力學(xué)改變，為建立有效側(cè)支循環(huán) 血管直徑2mm,嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙 合并顱內(nèi)動脈瘤或AVM 血管解剖不適合 不耐受抗血小板制劑和抗凝治療 血管炎 未控制的惡性高血壓 心腎功能障礙 血管直徑2mm,57,Gateway 球囊和Winspan支架,58,Wholey等匯總分析表明：支架植入術(shù)的手術(shù)成功率為98.9，圍手術(shù)期總的并發(fā)癥和死亡率4.75