1、第三節(jié) 痿 證,一定義： 痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿嬖”。,概述,二文獻(xiàn)摘要： 內(nèi)經(jīng)闡述了痿證的病因病機(jī)、病證分類及治療原則。 1病因：素問痿論指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠(yuǎn)行勞倦、房勞太過等，素問生氣通天論認(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。 2病機(jī)：素問痿論指出主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。 3分類：將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。 4. 治療：素問痿論提出“治痿獨(dú)取陽明”的基本原則,三范圍：西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、

2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)者，均可參照本節(jié)辨證論治。,一、病因,1感受溫毒 2濕熱浸淫 3飲食毒物所傷 4久病房勞 5跌仆瘀阻,精津不足 氣血虧耗,肌肉筋脈失養(yǎng),痿證,病因病機(jī),二、病機(jī),1病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿 2病機(jī)關(guān)鍵：五臟受損，精血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。 3病勢(shì)及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見。 4轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢娚囿w癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。,診查要點(diǎn),一、診斷依據(jù) 1肢體筋

3、脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。 2由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、 吞咽。 3部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。,二、病證鑒別,1痿證與偏枯 偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。 2痿證與痹證 痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。,三、相關(guān)檢查,痿證

4、與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關(guān)。 1酶學(xué)檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因； 2腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷； 3測(cè)定血中乙酰膽堿受體抗體，對(duì)神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價(jià)值。 4CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。,辨證論治,一、辨證要點(diǎn) 辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實(shí),二、治療原則 虛證宜扶正補(bǔ)虛為主 肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎； 脾胃虛弱者，宜益氣健脾。 實(shí)證宜祛邪和絡(luò) 肺熱傷津者，宜清熱潤(rùn)燥； 濕熱浸淫者，宜清熱利濕； 瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。 虛實(shí)兼夾當(dāng)兼顧之,證治分類,1肺熱津傷證 2. 濕熱浸淫證 3脾胃虛弱證 4肝腎虧損證 5脈絡(luò)

5、瘀阻證,1.肺熱津傷證 主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥 兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。 證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。 治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。 代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證,常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草甘潤(rùn)生津養(yǎng)陰； 阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰血以潤(rùn)燥； 生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉清熱宣肺 加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪； 咳嗽痰多加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化

6、痰； 咳嗆少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、蘆根以潤(rùn)肺清熱。 若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。,2濕熱浸淫證 主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚， 兼證：微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻 治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。 代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補(bǔ)腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。,常用藥：蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕； 萆蘚、防己、薏苡仁滲濕分利； 蠶砂、木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡(luò)； 龜板滋陰

7、益腎強(qiáng)骨 加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕； 熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕； 濕熱傷陰，兼見兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細(xì)數(shù)去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地； 若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。,3脾胃虛弱證 主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮 兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮 舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。 治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。

8、代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。,常用藥：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣； 黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血； 薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮健脾理氣化濕； 升麻、柴胡升舉清陽； 神曲消食行滯。 加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)健脾助運(yùn)，導(dǎo)其食滯加谷麥芽、山楂、神曲； 氣血虛甚者重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠 氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者加丹參、川芎、川牛膝； 肥人痰多或脾虛濕盛六君子湯加減。,4肝腎虧損證 主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫 兼證：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。 舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

9、 證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。 治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。 代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證,常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關(guān)節(jié)； 熟地、龜板、知母、黃柏填精補(bǔ)髓，滋陰補(bǔ)腎，清虛熱； 鎖陽溫腎益精； 當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝； 陳皮、干姜理氣溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥?，又使滋補(bǔ)而不滯。,加減：若病久陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無力去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸 若氣血兩虧，證見面色無華或萎黃，頭昏心悸加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸 腰脊酸軟加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、狗脊補(bǔ)腎壯

10、腰； 虛熱甚者可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以去虛火； 陽虛畏寒，脈沉弱加右歸丸加減。,5脈絡(luò)瘀阻證 主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露， 兼證：肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適 舌脈：舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。 病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng) 治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。 代表方：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。,常用藥：人參、黃芪益氣； 當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍養(yǎng)血和血； 川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀通脈。 加減：若手足麻木，舌苔厚膩者加橘絡(luò)、木瓜； 下肢痿軟無力加杜仲、鎖陽、桑寄生； 若見肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手

11、足痿弱，為瘀血久留可用圣愈湯送服大黃廑蟲丸，補(bǔ)虛活血，以丸圖緩。,預(yù)防調(diào)護(hù),1 避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。 2病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵(lì)病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。 3對(duì)癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，還應(yīng)避免凍傷或燙傷。 4.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉 5注意精神飲食調(diào)養(yǎng),結(jié) 語,1定義：痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)的一類病證。 2病因：有外感與內(nèi)傷兩類。 3病機(jī)：五臟受損，精津不足，筋脈肌肉失養(yǎng) 4病性：本病以虛為本，或虛實(shí)錯(cuò)雜 5. 分型：肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡(luò)瘀阻，各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。 6. 治療：扶正調(diào)養(yǎng)臟腑，補(bǔ)益氣血陰陽 祛邪清利濕熱與溫?zé)岫拘啊?7. 預(yù)后：與病因、病程有關(guān)。,臨證備要,1祛