1、羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism(AFE),楊建波,分娩過程中由于羊水進入母體血循環(huán)，導致一系列肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血、腎功能衰竭等一系列病理生理改變，從而出現一系列臨床表現。,為極其嚴重的分娩并發(fā)癥，是孕產婦死亡的重要原因之一。發(fā)病率低，死亡率極高。 發(fā)病率文獻報道1/3000至1/2660688 我院1995年報道1/7235 多數發(fā)生在產程中胎兒娩出前,一、病因： 羊水作為胎兒生長發(fā)育有其 重要的作用，但由于含有許多過敏 原，羊水內容物可引起肺動脈栓 塞，羊水內促凝物質引起DIC等， 一旦進入母血循環(huán)，可致羊水栓 塞，導致母親呼吸循環(huán)衰竭，危 及生命。,外在

2、條件：子宮血管開放、胎膜破裂、子宮壓力過大,1、外力作用 宮縮劑使用不當，此點要引起重視 人工剝膜，擴張宮頸，現已不用 暴力壓腹部及子宮以娩出胎兒 2、損傷 宮頸裂傷 子宮破裂 3、宮腔壓力過大 多胎 羊水過多 巨大胎兒,4、子宮血管的開放 產前出血包括前置胎盤、胎盤早剝 子宮破裂、剖宮產手術時手術切口、羊穿術 5、羊膜通透性增加，羊膜強度降低 死胎，羊水混濁,二、病理生理改變： 當有上述病因存在時，一旦胎膜破裂，強有力的子宮收縮，使羊水通過開放的血管進入母血循環(huán)中，導致一系列病理生理改變：,1、肺動脈栓塞、肺高壓致心力衰竭 羊. 2、DIC及多器官損害 3、羊水成分作為致敏原，可引起過敏性休

3、克 外周循環(huán)低血氧、血液動力學的衰竭及凝血功能障礙綜合征妊娠類過敏性綜合征,羊水成分形成栓子、促凝成分形成蛋白栓 變態(tài)反應 進入母血循環(huán) DIC 肺循環(huán) 反射性迷走神經興奮 血管栓塞 血管痙攣 支氣管痙攣 支氣管分泌物增加 肺血管阻塞與狹窄 支氣管狹窄 肺動脈高壓 肺通氣障礙 左心回血減少 急性肺水腫 急性呼吸衰竭 全身缺氧 左心排出減少 右心衰竭 周圍循環(huán)衰竭 呼酸 腦缺氧 組織缺氧 腎缺氧 抽搐昏迷 代酸 腎衰 休克,羊水成分形成栓子、促凝成分形成栓子母體血循環(huán)激活凝血系統消耗纖維蛋白原及凝血酶原等DIC,三、臨床表現：,1、缺氧及前驅癥狀 2、呼吸循環(huán)衰竭 3、DIC 4、急性腎衰,1、

4、熟悉發(fā)病病因及臨床表現特別是早期癥狀（如發(fā)紺、煩躁、氣急、呼吸困難） 如有上述誘因及不明原因的休克、出血、血不凝應立即考慮羊水栓塞的可能,臨床特征：呼吸困難缺氧發(fā)紺循環(huán)衰竭休克凝血障礙、出血等昏迷,三期：休克期、凝血障礙期、腎功 能衰竭期,四、診斷 ：,及時、準確的診斷是搶救成功的關鍵 早期診斷：發(fā)病誘因和癥狀 凡產后出現原因不明、不易控制的大出血或出血少但并發(fā)休克或血不凝，應考慮可能羊水栓塞 多發(fā)微血管栓塞癥狀,2、邊搶救治療邊檢查診斷 下腔靜脈（上腔、鎖骨下）血35ml離心沉淀，上層找到羊水碎屑 血小板降低（10萬），呈進行性下降，纖維蛋白原降低（1.5g/L）凝血酶原時間延長（延長3秒）

5、，此三項為DIC的篩查 凝血塊觀察試驗：取靜脈血3ml放置于試管內12分鐘不凝或1小時又溶解提示凝血功能障礙；若放置30分鐘仍未凝，或僅有少許凝血塊，則提示纖維蛋白原已降至相當低的水平,抗凝血酶因子減少3P試驗（+）乙醇凝膠試驗：正常時10分鐘內只有少許凝膠形成，而羊水栓塞DIC時可在1分鐘內即有明顯的凝膠形成優(yōu)球蛋白溶解試驗：正常值為24小時，纖溶亢進時則小于2小時,凝血酶時間：正常值為1618秒（延長3秒以上則有意義） X線胸片：雙肺有散在斑狀浸潤 碘131作肺掃描 痰液用硫酸尼羅藍 染色找到胎兒碎屑 DIC篩查三項均異常即可診斷DIC，如只有兩項異常，則需視 之結果來幫助診斷,3、死亡后

6、診斷： a、右心室血液 b、尸解,五、鑒別診斷：,1、空氣栓塞：劇烈胸、背部痛，心前區(qū)悶壓痛 2、血栓性肺栓塞：產后12周，有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎 3、脂肪栓塞：骨折等 4、子癇：妊高征 5、藥物性過敏 6、各種休克,六、治療,羊水栓塞患者主要死于急性肺動脈高壓及右心衰竭后所致的呼吸循環(huán)衰竭和難以控制的凝血功能障礙，因此搶救的關鍵從此兩點著手。,原則上抗過敏、抗休克，解除肺動脈高壓，改善心肺功能，糾正凝血功能障礙，防治腎衰及感染，正確處理產科問題,1、正壓供100%純氧 2、解除肺動脈高壓 3、抗休克 4、防治DIC 5、保護心肌 6、預防腎衰 7、預防感染 8、產科處理,搶救性治療措施

7、，張振均等推薦采用DROP-CHHEBS治療方案 :,多巴胺（D dopamine） 酚妥拉明（R regitine） 面罩吸氧或持續(xù)正壓給氧（O oxygen ) 罌粟堿（P papaveine） 西地蘭（C cedilanid） 氫化可的松（H hydrocorti-sone） 肝素（HE heparin） 輸血液成分（B blood） 糾正酸中毒，要用碳酸氫鈉（S sodium bicarbon ate）,DROP-CHHEBS治療方案 :,多巴胺（D dopamine）：1020毫克加入葡萄糖液中靜脈滴注，根據血壓情況調整劑量，可起到維持血壓、強心和增加腎血流量的作用。 酚妥拉明（R

8、regitine）：20毫克靜脈滴注，可解除肺動脈痙攣，降低肺動脈壓力，也可用氨茶堿。 面罩吸氧或持續(xù)正壓給氧（O oxygen）：可改善肺泡氧供及全身各臟器的氧供。,罌粟堿（P papaveine）：首劑3090毫克/天， 加入葡萄糖250500毫升中靜脈點滴，可直接作用于平滑肌，緩解肌張力，降低肺動脈壓力。 西地蘭（C cedilanid）：0.20.4毫克，加強心肌收縮。 氫化可的松（H hydrocorti-sone）：200300毫克加入葡萄糖滴注，抗過敏性休克，可重復應用。,肝素（HE heparin）：一般主張盡早使用，發(fā)作后10分鐘內使用效果最好，按0.51毫克/公斤體重計算。 輸血液成分（B blood）：可迅速補充血容量，補充凝血因子，最好新鮮血或冷凍血漿，血小板低可輸血小板，纖維蛋白原下降可輸纖維蛋白原等。 糾正酸中毒，要用碳酸氫鈉（S sodium bicarbon ate）：,解除肺血管及支氣管痙攣：除罌粟堿外還有： 1、氨茶堿（250500mg加510%G.S緩慢推注 2、阿托品：,肝素用法： 1、早 2、量：1毫克/公斤（1毫克=125單位） 3、凝血時間監(jiān)測肝素用量 4、備魚精蛋白 5、補充凝血因子,預防腎衰： 1、補充血容量 2、利