1、2020/9/5,1,骨髓增生異常綜合癥,2020/9/5,2,一 骨髓增生異常綜合癥的定義,。,骨髓增生異常綜合征目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異 常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減 少，骨髓細(xì)胞增生，成熟和幼稚細(xì)胞有形態(tài)異常即病態(tài) 造血。部分患者在經(jīng)歷一定時期的MDS后轉(zhuǎn)化成為急性 白血??；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始 終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。1976年FAB協(xié)作組建議使用 MDS一詞，經(jīng)數(shù)年應(yīng)用和總結(jié)， 于1982年提出關(guān)于MDS的分類建議，得到國內(nèi)外學(xué)者廣 泛采納，在世界范圍內(nèi)有了較明確的統(tǒng)一概念。,2020/9/5,3,分類,(一)病因分類 可分為原發(fā)性和繼發(fā)健

2、(繼發(fā)于長期化療、放療后,或繼發(fā)于腫瘤、自身免疫病等) (二)形態(tài)學(xué)分類 根據(jù)血液學(xué)和骨髓形態(tài)學(xué)的特點,FAB協(xié)作組將MDS分成5種類型,各型特點如下: 1.難治性貧血(RA) 2.難治性貧血伴環(huán)形鐵粒細(xì)胞(RAS) 3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB) 4.慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML) 5.難治性貧血伴原始細(xì)胞過多轉(zhuǎn)變型(RAEB-T),2020/9/5,4,MDS的病因與發(fā)病機制,MDS可是原發(fā)的，即原因不明?；蛟谢瘜W(xué)致癌物質(zhì)、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數(shù)患者臨床能觀察到明確的MDS過程。約50MDS患者可見到特殊的染色體異常。MDS患者的進

3、展方式及其是否向急性白血病轉(zhuǎn)化，很大程度上取決于細(xì)胞內(nèi)被激活的癌基因類型和數(shù)量。目前認(rèn)為本病是發(fā)生在較早期造血干細(xì)胞，受到損害后出現(xiàn)克隆性變異的結(jié)果。對骨髓細(xì)胞進行染色體顯帶分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一個干細(xì)胞演變而來，故為克隆性疾病。,2020/9/5,5,臨床表現(xiàn),1、貧血：除個別病人外，絕大多數(shù)患者以不同程度貧血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈乏力、活動后心悸氣短等。 2、出血：半數(shù)以上的患者有出血，但早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，因不嚴(yán)重，很少需特別處理，女性患者也很少出現(xiàn)月經(jīng)過多；但隨疾病發(fā)展到晚期，出血趨勢加重，腦出血成為患者死亡的主要原因

4、之一。 3、感染：因粒細(xì)胞減少和功能異常導(dǎo)致感染發(fā)生，病情初期（難治性貧血，RA）較穩(wěn)定，多無嚴(yán)重的感染與發(fā)熱，后期（RAEB或RAEBt）較易合并感染。由于免疫力低下，易引起潛在性膿瘍以及化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、綠膿桿菌性結(jié)膜炎、壞疽等不常見的感染。霉菌感染在后期較普遍，敗血癥常為疾病終末期的合并癥和主要的死亡原因。 4、體征：部分患者肝、脾、淋巴結(jié)可有輕度腫大，可同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)，因程度不顯著而被易忽略。少數(shù)患者可有胸骨壓痛、肋骨或四肢關(guān)節(jié)痛。,2020/9/5,6,骨髓增生異常綜合征預(yù)防,骨髓增生異常綜合征雖然有些病例發(fā)病原因不清，但很多病例是由于生物、化學(xué)或物理等因素引起的細(xì)胞克隆性

5、增生。因此，應(yīng)采取預(yù)防措施，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識到濫用藥物的危害性，使用化療藥要慎重;放射治療也應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證;在有關(guān)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中接觸化學(xué)品等有害物質(zhì)(如苯、聚氯乙烯)時，應(yīng)作好勞動保護，防止有害物質(zhì)污染周圍環(huán)境，以減少MDS的發(fā)病。,2020/9/5,7,(一)生活調(diào)理,非特異性的預(yù)防有增強體質(zhì)的作用，飲食起居的合理安排、適當(dāng)?shù)倪\動如太極拳之類鍛煉、散步，可以自我調(diào)節(jié)身體的失衡。MDS與情緒密切相關(guān)，情緒樂觀、精神愉快對防病極有意義。,2020/9/5,8,(二)飲食調(diào)理,飲食得宜，可以養(yǎng)生、延年益壽，且可防病。在疾病治療過程中或治療后，通過飲食調(diào)理可避免疾病的進一步發(fā)展或復(fù)發(fā)，而有利于身體康復(fù)

6、。 1.注意營養(yǎng)合理調(diào)配飲食，對肉類、蛋類、新鮮蔬菜的攝取要全面，不要偏食。 2.忌口雞屬陽，動風(fēng)。MDS虛實夾雜，邪毒內(nèi)空，助火動風(fēng)之品宜忌，特別是陰虛火旺，出血，痰濕交阻者尤要注意。 3.冬蟲夏草燉鴨，冬蟲夏草九，鴨75克，生姜3片，黃酒站，水200ml，適加鹽油調(diào)味，文火燉2小時，飲湯食肉。治療MDS，氣陰不足，神疲乏力，舌淡紅，脈細(xì)者。,2020/9/5,9,(三)精神調(diào)理,肝氣郁結(jié)與MDS的發(fā)病關(guān)系密切，有資料提出MDS發(fā)病前有長達(dá)半年以上的較嚴(yán)重的精神刺激。因此提倡虛懷若谷，胸襟開闊，提高修養(yǎng)，在疾病調(diào)治過程中亦非常關(guān)鍵。,2020/9/5,10,實驗室檢查,一、血象 外周血全血細(xì)

7、胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA）以貧血為主，難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB）或轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEBT）則常有明顯的全血細(xì)胞減少。,2020/9/5,11,大多數(shù)患者骨髓增生明顯或極度活躍，少數(shù)增生正?；驕p低。細(xì)胞形態(tài)異常反映了MDS的病態(tài)造血。紅系各階段幼稚細(xì)胞常伴類巨幼樣變，核漿成熟失衡，紅細(xì)胞體積大或呈卵圓形，有嗜堿點彩、核碎裂和Howell-Jolly小體。RAS能檢出環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。粒系在RAEB和RAEBT均可見原始細(xì)胞比例高于正常。粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒粗大或減少，核分葉過多或過少，出現(xiàn)Pelger-Hut 畸形。部分胞漿內(nèi)出現(xiàn)Auer小體。巨核細(xì)胞在數(shù)和質(zhì)方

8、面均可有異常，多數(shù)巨核細(xì)胞增多。檢出小巨核細(xì)胞是MDS的支持診斷指標(biāo)之一。血小板體積大，顆粒少。,二、骨髓象,2020/9/5,12,診斷,1986年全國關(guān)于MDS的討論會提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一、骨髓至少兩系呈病態(tài)造血。 二、外周血1系、2系或全血細(xì)胞減少，偶可白細(xì)胞增高，可見有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其它病態(tài)造血現(xiàn)象。 三、除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、M2b型急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞貧血等。,2020/9/5,13,治療,一、支持治療 當(dāng)患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時，可輸紅細(xì)胞。RA和RAS常因反復(fù)輸血造成鐵負(fù)荷增加。在

9、有出血和感染時，可輸入血小板和應(yīng)用抗生素。預(yù)防性輸注粒細(xì)胞和血小板對MDS患者無明確療效。 二、維生素治療 部分RAS對維生素B6治療有效，200500mg/日靜滴，可使網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，輸血量減少。 三、腎上腺皮質(zhì)激素 約1015MDS患者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療后，外周血細(xì)胞計數(shù)明顯上升，但皮質(zhì)激素治療帶來的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。,2020/9/5,14,四、分化誘導(dǎo)劑 MDS患者惡性克隆中的某些細(xì)胞仍保留分化潛能，一些藥物能誘導(dǎo)瘤細(xì)胞分化。目前常用的有1，25雙羥維生素D3，2g/d口服，用藥至少12周?；蛴镁S生素D33060萬單位肌注，每日一次，828周。在用藥中部分患者血象

10、改善。該類藥物可引起威脅生命的嚴(yán)重高血鈣，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣變化。13順式維甲酸在體外培養(yǎng)中有誘導(dǎo)分化作用，但臨床應(yīng)用不理想，國內(nèi)多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對髓性白血病有分化誘導(dǎo)作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEBT，緩解率約30，1020mg/m2/d皮下注射，721天。但小劑量阿糖胞苷對骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15患者死亡與藥物相關(guān)。 五、雄激素 炔睪醇（danazol)是目前最常用的男性激素，600800mgd，持續(xù)24月，但無確切療效。有報道認(rèn)為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能。,2020/9/5,15,六、聯(lián)合化療 就多數(shù)MDS而言，常規(guī)

11、的抗白血病治療無益。MDS對化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于50歲，處于RAEBT臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。 七、骨髓移植 當(dāng)年齡小于50歲，并處于RAEB或RAEBT，有HLA同型供者，醫(yī)療條件允許，可考慮進行同種異體骨髓移植。,2020/9/5,16,骨髓增生異常綜合征預(yù)防并發(fā)癥,1、最常見的并發(fā)癥為感染，發(fā)熱 主要是肺部感染. 2.貧血，嚴(yán)重者可并發(fā)貧血性心臟病，出血主要見于皮膚，黏膜及內(nèi)臟出血，關(guān)節(jié)疼痛等，急性白血病 MDS中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病的發(fā)生率約為13% . 3.合并骨髓纖維化 .,2020/9/5,17,骨髓增生異常綜合

12、癥宜吃補血食物,l）烏骨雞肉： 烏骨雞肉為雉科動物烏骨雞的肉，即烏雞肉。烏雞肉味甘，性平，具有補血益陰，退熱除煩的功效。適用于虛勞骨蒸、贏弱盜汗，身倦食少，消渴咽干、五心煩熱及肌肉消瘦等陰虧血少、內(nèi)熱郁生之證。烏雞入血調(diào)經(jīng)，是婦科良藥?？蓪Ｖ螊D女虛勞所致的月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟等疾病。 2）龍眼肉： 龍眼為無患子科植物。龍眼的成熟果肉，即桂圓肉。龍眼肉性味甘平，無毒，自古被視為滋補佳品。具有補益心脾、養(yǎng)血安神的功效。龍眼肉補益心脾之效適用于心脾二虛所致的食少體倦、頭暈?zāi)垦?、身體虛弱等諸證。養(yǎng)血安神之功適用于心慌忡怔、夜寐不安、腦力衰退及健忘失眠等。 3）桑塔： 桑棋有烏、白兩種，以黑紫色者入藥為佳

13、。具有補肝益腎、滋陰養(yǎng)血之功效。桑塔適用于陰虧血水、眩暈耳鳴、津液缺乏、須發(fā)早白、神經(jīng)衰弱及消渴便秘等證。桑植在應(yīng)用時常與黑芝麻配伍，兩藥功效相似，合用對烏發(fā)美顏效果尤佳。,2020/9/5,18,4）紅糖： 紅糖是禾本科植物甘蔗莖之汁，經(jīng)煉制而成的赤色結(jié)晶體。紅糖味甘，具有養(yǎng)血活血，補中暖胃的功效。適用于婦女產(chǎn)后惡露不盡、口干嘔穢、月經(jīng)不調(diào)及宮寒痛經(jīng)等證。 5）黑木耳： 黑木耳是生長在朽木上的一種食用真菌， 具有較高的營養(yǎng)價值。黑木耳性味甘平，具 有益氣不饑、潤肺補腦、輕身強志及和血養(yǎng) 榮的功能，適用于痔瘡出血、高血壓、腦血 管硬化及便秘等。,：,2020/9/5,19,骨髓增生異常綜合癥的

14、易感人群,一是癌癥家族和有遺傳傾向的人群。 許多常見的惡性腫瘤，如乳腺癌、胃癌、腸癌、肝癌、食管癌和白血病，往往有家庭聚集現(xiàn)象。這些具有家庭性的惡性腫瘤，往往發(fā)病年齡早，且有多發(fā)傾向。某些染色體異常、有遺傳性疾病的人群，也易患惡性腫瘤。如21號染色體畸變患者，其發(fā)生急性白血病的幾率，可能是正常兒童的15-30倍。 二是有不良嗜好的人群。 長期吸煙人群，易患肺癌、胃癌;喜食過熱飲料與湯類，或常食刺激性強及粗糙食物的人群，易患食管癌;喜擁熱“懷爐”或坐熱浴的人，易患皮膚癌;長期酗酒者，則易患食管癌和肝癌，等等。,2020/9/5,20,三是患與癌有關(guān)的慢性病人群。 長期患有慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎者;