1、肝炎性假瘤（ inflammatory pseudotumor， IPT）的影像學表現(xiàn),韓禮良,肝炎性假瘤,炎性假瘤（IPT)是一種在全身許多器官都可以發(fā)生的腫瘤樣病變。 IPT是以纖維結締組織增生伴大量慢性炎性細胞浸潤形成的境界清楚的局灶性病變，因其在大體病理觀察時類似腫瘤團塊而得名。 1953年Pack等報道首例肝臟炎性假瘤，國內1991年由馮玉泉等首次報道了5例肝臟炎性假瘤。,病因病理,感染學說：從食物來的一些微生物或慢性膽囊炎、慢性闌尾炎將菌落通過門靜脈血流進入到肝實質內，形成混合有膽管上皮、肝細胞或伴靜脈內膜炎的急性滲出性病灶，逐步纖維化形成炎性假瘤。 免疫學說：肝臟炎性假瘤血清免疫

2、球蛋白均顯著增高，在病灶內發(fā)現(xiàn)多克隆特性的漿細胞，免疫反應的主要成分為低分子量的細胞角質素抗體，具有辨認膽道和肝細胞的功能，誘使膽道內纖維化及局部纖維組織細胞增生，并且可合并許多自身免疫性疾病，如:腹膜后纖維化、縱隔炎、Radiel甲狀腺炎等。,病因病理,真菌感染學說：真菌感染后分布在損害區(qū)的組織細胞內，誘發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎及閉塞性門靜脈炎，膽汁外溢使玻璃樣纖維細胞、多克隆漿細胞和淋巴細胞高度增殖，誘發(fā)肝臟炎性假瘤的形成。,病因病理,四種組織類型： 以組織細胞成分為主的稱黃色肉芽腫型； 以漿細胞為主的稱漿細胞肉芽腫型； 以透明硬化為顯著特點的稱玻璃樣變硬化型； 其他：靜脈內膜炎及壞死型。 每

3、個病灶內并非僅有一種病理成分，同一病灶其主要成分及病理類型在不同病程中尚可變化。,病理,肉眼觀察假瘤體為圓形或橢圓形腫塊，呈黃白色或棕色。 鏡下可見IPL是以肝臟組織壞死后纖維組織、毛細血管增生伴有大量炎性細胞（淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、嗜酸性細胞）浸潤為特征的肉芽腫性病變。,臨床特點,肝臟IPL較少見，在肝臟腫瘤中的比例0.5%。 IPL可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。 無特異性臨床癥狀。患者可有不明原因的發(fā)熱、上腹部隱痛不適、乏力、納差、體重減輕，約有44%的患者無明顯的臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者無乙肝病史。,預后,IPL多預后良好。有的病灶可以自然

4、消退。然而，由于目前獲得病理診斷困難，尤其是與肝臟惡性腫瘤鑒別困難，手術切除應為最佳方案。,影像學,CT平掃表現(xiàn)為肝實質內低密度影。 增強掃描：動脈期：無強化。門靜脈期：病灶無強化；病灶不均勻強化或周邊環(huán)形強化；病灶均勻強化。延遲掃描后病灶強化一般呈從外向內彌散趨勢，顯示病灶范圍縮小，最后仍達不到等密度。,影像學,CT動態(tài)增強掃描可反映病灶的血供特點和病理特征。炎性假瘤的內部及其周圍的大量纖維間隔組織是產生CT強化特征的主要原因。 增強掃描由于IPL無肝動脈直接供血，所以動脈期無強化。門脈期和延遲期病灶邊緣強化以及纖維分隔的形成是炎性假瘤的常見表現(xiàn)。,影像學,MRI：在T1WI上病灶為等或略低

5、信號；在T2WI上，若病灶以凝固性壞死為主，含自由水少，表現(xiàn)為低或等信號；若病灶內有炎性細胞浸潤，因含水較多，表現(xiàn)為稍高信號。 增強MRI提高了病灶和肝實質之間的信號差異，而且可以動態(tài)觀察病灶的血供情況，在病灶的定性診斷中有重要的作用。增強早期和CT一樣，大多數(shù)病灶無強化。晚期，病灶內和/或病灶邊緣的纖維組織表現(xiàn)為環(huán)形、線狀或邊緣結節(jié)狀強化，其中凝固性壞死灶和夾雜的細胞成分表現(xiàn)為不均勻的低信號。,肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of liver，IPL）,IPL是各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生的腫瘤樣病變。 鏡下以漿細胞、淋巴細胞、泡沫

6、樣組織細胞及嗜酸性粒細胞的浸潤和纖維基質增生為主。 IPL可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見，男女均可發(fā)病。多為單發(fā), 20%病例為多發(fā)。,CT表現(xiàn),病灶形態(tài)各異，圓形、葫蘆形或類橢圓形及不規(guī)則形，境界清楚或不清楚。 平掃：低密度或等密度。 增強：動脈期多無強化；門脈期或延遲期病灶邊緣環(huán)狀強化；分隔強化，中心或壁結節(jié)強化。 IPL邊緣有厚薄相對一致的纖維層，增強后相對縮小，境界更加清楚。 分隔強化及增強后病灶相對縮小對炎性假瘤有重要診斷意義。,肝臟炎性假瘤,各期逐漸強化但延遲仍為低密度,分隔強化,壁結節(jié)強化,中心強化,葫蘆形,肝臟炎性假瘤,分隔強化及增強后病灶相對縮小,肝臟炎性假瘤,男，38歲。因

7、“B超體檢示左肝內占位性病變20天”入院。 患者無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，皮膚、鞏膜無黃染。否認有肝炎病史。入院查體亦未見陽性體征，生化各項指標均正常。AFP陰性。,B超示肝左內葉（段）有實質性占位性病變，大小約為2.5cm2.0cm1.8cm，腫塊內有星點狀動脈血供，峰值血流速度為20cm/s，RI為0.57。,in phase,out phase,T2WI,FIESTA（梯度回波序列）,延時（冠狀面）,門脈期,平衡期,動脈后期,T1抑脂,結果,入院后行護肝營養(yǎng)等治療后于全麻下行手術切除，術中見肝段處有2.5cm2.0cm1.0cm大小的腫塊，與正常肝組織分界不清。,病理組織結果

8、：肝細胞疏松變性，部分脂肪變性，灶性肝細胞壞死及灶性炎細胞浸潤。臨床診斷為:肝炎性假瘤。,肝臟炎性假瘤,男，35歲。無任何不適，體檢發(fā)現(xiàn)。 病理結果：炎性假瘤。,T1WI,STIR,平掃,增強動脈期,增強門脈期,延遲掃描,T1抑脂,鑒別診斷,肝細胞肝癌：主要是由肝動脈供血，動脈期掃描明顯強化，門靜脈期和延時期病灶密度下降，為低密度。部分肝癌在門靜脈期也有周邊強化，這與肝動脈供血在中心部位，而門靜脈參與部分供血主要在周邊有關。此時，要格外重視動脈期有無強化這一特點。對于少血供的HCC，表現(xiàn)為始終無強化或輕度強化，MRI檢查病灶內有無纖維分隔，以及有無肝炎、肝硬化病史，結合AFP檢查都有幫助。,鑒

9、別診斷,以下的MRI征象有助于與肝癌鑒別診斷：IPL增強晚期病灶邊緣強化，由于IPL病灶內存在增生變性的致密膠原纖維及成纖維細胞、組織細胞的局灶性增生形成分隔和核心，故在增強晚期可出現(xiàn)分隔強化及中心核心強化，而在HCC中極少見到；IPL病灶的形態(tài)多種多樣或不規(guī)則，1個病灶可有多個結節(jié)融合而成；IPL在T2WI上大多數(shù)病灶為等信號，而90%以上的HCC在T2WI上是高信號的。,鑒別診斷,膽管細胞癌：肝左葉較多見，多數(shù)平掃為邊界不清或較清病灶，密度較低，其內可見囊性更低密度區(qū)，可伴有肝內膽管結石。為少血供病灶，動脈期表現(xiàn)為低密度，因病灶內含有豐富的纖維組織，多數(shù)病灶為延遲強化，呈“慢進慢出”表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)病灶邊緣分葉征、病灶周圍膽管擴張或“膽管包繞征”。CEA、CA199可升高。特別是延遲強化區(qū)內見到擴張的膽管是其主要特點。,鑒別診斷,轉移瘤：肝臟是轉移性腫瘤的好發(fā)部位。轉移瘤多由門靜脈供血，少部分肝動脈參與供血，CT可出現(xiàn)動脈期及門脈期邊緣環(huán)形強化,典型表現(xiàn)為“牛眼征”，常多發(fā)。病灶內無纖維間隔以及大多數(shù)病灶在T2WI上是高信號。 CT和MRI增強檢查可出現(xiàn)門靜脈期邊緣環(huán)形強化。 結合臨床原發(fā)腫瘤病史，大多數(shù)病灶可以鑒別。,鑒別診斷,肝血管瘤：動脈期病灶邊緣出現(xiàn)絮狀或結節(jié)狀高密度強化灶，逐漸向中心擴展，而IPL動脈期無