1、酸堿平衡失調(diào)的診斷,貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 貴州省呼吸疾病研究所 萬(wàn)自芬,定義,1、PH是反應(yīng)酸堿血癥的重要指標(biāo)（ H ）指數(shù)， 即 H 濃度的負(fù)對(duì)數(shù)PH=H 正常值為7.357.45，平均7.40 PH745說(shuō)明堿中毒，PH7.35說(shuō)明酸中毒； PH在正常范圍說(shuō)明為正常酸堿平衡； 或者有酸堿平衡紊亂而代償良好； 或者同時(shí)存在代謝性酸（堿）血癥和呼吸性酸（堿）血癥的復(fù)合性酸堿失衡。,定義,2、PaCO2（二氧化碳分壓）： 指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，常用分壓來(lái)表示，單位為mmHg，它反應(yīng)肺泡的通氣情況，是呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo).,定義,正常時(shí)動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓（PaCO2） 等

2、于肺泡氣中的二氧化碳分（PACO2）， 均值在40 Hg左右（范圍3545 Hg ）。 PaCO2增高表示通氣不足，CO2蓄積，為呼吸性酸中毒； PaCO2降低提示通氣過(guò)度， CO2排除過(guò)多，為呼吸性堿中毒。,定義,3、SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽Standard Bicarbonate) AB (實(shí)際碳酸氫鹽ActualBicarbonate) SB是指血漿在38，血紅蛋白100%氧飽和的情況下，經(jīng)用PCO2為40Hg的氣體平衡后測(cè)量得的重碳酸鹽HCO3的濃度。 其特點(diǎn)是不受呼吸因素的影響，因此是判斷代謝性酸堿改變的可靠的指標(biāo)。,定義,AB 是指未經(jīng)PCO2為40Hg的氣體平衡處理的人體血漿中HCO3

3、的真實(shí)含量，它受呼吸因素的影響. 正常人AB=SB,正常值是2227/L，平均值為24 /L。 ABSB時(shí)為呼吸性酸中毒，ABSB時(shí)則為呼吸性堿中毒。,酸堿平衡失調(diào)的診斷,P50：是指血紅蛋白50%氧飽和時(shí)的氧分壓。 P50反應(yīng)血液運(yùn)輸氧的能力及血紅蛋白對(duì)氧的親和力。 4、PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）：是指物理溶解于血漿中的氧 所產(chǎn)生的壓力，其單位是Hg。 正常人PaO2為80100 Hg，平均95 Hg， PaO2受年齡的影響公式表示為=100（年齡038）,定義,5、BB(BufferBase)：是指碳酸氫鹽，血紅蛋白，血漿蛋白，磷酸鹽等起到緩沖作用的全部總和，其緩沖量分別為20、15、87m

4、mol/L，總量為4555 mmol/L。 它不受呼吸因素的影響，BB增加為代謝性堿中毒，降低為代謝性酸中毒。,酸堿平衡失調(diào)的診斷,6、BE（堿剩余Borse excess） 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血液用酸或堿滴至PH=740時(shí)所消耗的酸量（稱為BE）或堿量（稱為BD）。正常值為023mmol/L。它不受呼吸因素的影響，BE增多為代堿，減少為代酸。 7、SaO2（血氧飽和度）：所謂血氧飽和度系指血紅蛋白被氧飽和的百分比，亦為血紅蛋白氧容量與含氧量之比乘以100，正常9398%，平均97%。,酸堿平衡失調(diào)的診斷,8、A-aPO2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓）： 由于正常人在肺動(dòng)脈系統(tǒng)與肺靜脈系統(tǒng)之間存在著一定的

5、解剖學(xué)上的短路，以及肺的各部分通氣與血流的比例不完全一致，所以在正常人 肺泡與動(dòng)脈的氧分壓即有一定差異。此差異即稱“肺泡-動(dòng)脈氧分壓差” （A-aPO2）。 正常值為515 Hg此值可隨年齡而增長(zhǎng)，在70歲以上可高于20 Hg，如此值增大則表示換氣功能障礙。,酸堿平衡失調(diào)的診斷,計(jì)算： A-aPO2=PAO2 PaO2 =PiO2(PaCO21/R) PaO2 = PiO2(PaCO2125) PaO2 注：PAO2（肺泡氧分壓）， PiO2(吸入氣氧分壓)， R (呼吸商=CO2排出量/O2攝取量) 9. AG(陰離子間隙):指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差. 計(jì)算:(Na+K)

6、(Cl+HCO3)=Na(Cl+ HCO3) 正常值：816mmol/L,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,（一）、根據(jù)酸堿血?dú)夥治鲋笜?biāo)判斷酸堿內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)： 1、首先核實(shí)酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告有無(wú)錯(cuò)誤和矛盾 如：有一血?dú)夥治鰣?bào)告為：PH=7.28，PaCO3=35mmHg， HCO3=22mg/L， 分析：從PH看是個(gè)酸血癥，而PaCO2=35mmHg ，HCO3=22mg/L，均在正常范圍，無(wú)引起酸血癥的原發(fā)條件，故該報(bào)告不正確。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,2、必須了解酸堿失衡的原發(fā)因素與代償過(guò)程的臨床意義。了解這點(diǎn)對(duì)診斷和治療都有一定幫助，酸堿失衡的原發(fā)因素有呼吸性和代謝性兩大類，前者

7、使PaCO2增多或減少而產(chǎn)生呼酸或呼堿； 此時(shí)機(jī)體為使PH恢復(fù)正?；蜃畲笙薅鹊慕咏?，就必須充分啟動(dòng)體內(nèi)的四種調(diào)節(jié)功能：即體液緩沖、離子交換、肺、腎的代償調(diào)節(jié)。前兩者作用快，但僅能起暫時(shí)的緩沖和中和作用，常不足以完全糾正一個(gè)較重的酸堿失衡，最后要靠肺、腎的代償調(diào)節(jié)功能來(lái)完成。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,肺的代償性調(diào)節(jié)，是使CO2的排出增加或減少，以代償代酸或代堿； 腎的代償性調(diào)節(jié)，是使HCO3回吸收增加或減少，以代償呼酸或呼堿。 如此就可判斷誰(shuí)是原發(fā)因素，誰(shuí)是代償過(guò)程了，較為簡(jiǎn)單的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式來(lái)計(jì)算，得出的理論值和實(shí)測(cè)的HCO3進(jìn)行比較

8、，看PaCO2和HCO3距正常值的遠(yuǎn)近，距正常值較遠(yuǎn)的為原發(fā)因素，距正常值較近的為代償過(guò)程。,動(dòng)脈血的采集,動(dòng)脈血的采集大多數(shù)選取股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。為避免肝素對(duì)血樣稀釋影響分析結(jié)果，可用生理鹽水配制成1000IU/ml的消毒肝素液潤(rùn)濕2ml空針內(nèi)壁并充滿死腔，常規(guī)消毒皮膚及操作者手指后，繃緊皮膚，以動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)的地方進(jìn)針，不必抽吸，可待血樣隨動(dòng)脈壓的搏動(dòng)自動(dòng)進(jìn)入空針。取血樣2ml立即送檢。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,正常值：PH7.35-7.45，平均7.40； PaO2: 80mmHg以上， PaO2: 60-79mmHg之間判斷低氧血癥 PaO2： 60mmHg 判斷呼吸衰

9、竭 50-59mmHg，輕度呼吸衰竭； 40-49mmHg，中度呼吸衰竭； 40mmHg， 重度呼吸衰竭； 若伴有PaCO250mmHg，則為型呼吸衰竭;,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,例1、 PH=7.34， PaCO2=60mmHg， HCO3=33mg/L， BE=6 根據(jù)公式代入：HCO3=0.660=36mg/L ， 此時(shí)可見PaCO2 為60mmHg時(shí)計(jì)算出來(lái)的理論值距正常值較為HCO3遠(yuǎn)，提示原發(fā)因素為呼吸性，又因PH偏酸故診斷為接近完全性代償性呼酸。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,例2、 PH=7.5， PaCO2=42mmHg, BE=8.5 HCO3=31.5m

10、g/L, 公式：HCO3=0.642=25.2mg/L， 比較由PaCO2計(jì)算所得值和HCO3距正常值相差一樣，難以判斷為原發(fā)因素時(shí)則看PH偏向何方，便為原發(fā)因素，該例PH雖在正常范圍但較7.4（平均值）偏堿，故代謝為原發(fā)因素，則應(yīng)診斷為代償性代謝性堿中毒,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,二、酸堿失衡的分析和判斷方法： 1、公式計(jì)算法：關(guān)于酸堿失衡的診斷和鑒別，可以用酸堿血?dú)夥治龅闹笜?biāo)運(yùn)用公式計(jì)算法予以診斷。 根據(jù)Henderson-Hesselbaleh公式，PH=PK+ （HCO3/ PaCO2 ），當(dāng)PH=7.4時(shí)，則HCO3/ PaCO2 =0.6。 據(jù)此結(jié)合臨床就所查酸堿血?dú)夥治?/p>

11、的有關(guān)指標(biāo)（HCO3/ PaCO2 ）可以推算各類型酸堿變化，予以助診。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,判斷原發(fā)與代償?shù)淖兓?以PH7.40為中點(diǎn)，PH7.40，原發(fā)因素可能是酸中毒（呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒） PH7.40，原發(fā)因素可能是堿中毒（呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒） 例如： PH7.34，PaCO2: 28mmHg，HCO3：15mmol/L； 分析：PH7.347.40，可能是酸中毒， 實(shí)測(cè)HCO3：15mmol/L24mmol/L，代謝性酸中毒。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,PH7.47，PaCO2: 20mmHg，HCO3-：14mmol/L； 分析：PH7.4

12、77.40，可能是堿中毒， 實(shí)測(cè)PaCO2: 20mmHg40mmHg，呼吸性堿中毒 PH7.35，PaCO2: 60mmHg，HCO3-：32mmol/L； 分析：PH7.357.40，可能酸中毒， 實(shí)測(cè)PaCO2: 60mmHg40mmHg，呼吸性酸中毒；,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,PH7.45，PaCO2: 48mmHg，HCO3-：32mmol/L； 分析：PH7.457.40，可能堿中毒； 實(shí)測(cè)HCO3-：32mmol/L24mmol/L，代謝性堿中毒 判斷混合性酸堿紊亂： 1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒； 如PH7.22，Pa

13、CO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒； 如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。 2. PaCO2下降伴HCO3-的升高， 可能是呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒； 如PH7.57，PaCO2：30mmHg，HCO3-:29mol/L。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果,A. PaCO2 mmHg45mmHg時(shí)則： PH=7.4， PaCO2=60mmHg, 測(cè)得：HCO3=36mg/L 推算：HCO3=0.660=36mg/L 診斷：代償

14、性呼酸，若臨床上可以除外呼吸因素則為代償性代堿。,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果, PH=7.30， PaCO2=55mmHg, 測(cè)得：HCO3=25mg/L 推算：HCO3=0.655=33mg/L 診斷：未代償性呼酸 PH=7.45， PaCO2=65mmHg, 測(cè)得：HCO3=43mg/L 推算：HCO3=0.665=39mg/L 診斷： 呼酸并代堿,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果, PH=7.42， PaCO2=50mmHg, 測(cè)得：HCO3=33.5mg/L 推算：HCO3=0.650=30mg/L 診斷： 呼酸并代堿 B、 PaCO2 mmHg35mmHg時(shí)則 PH=7.4

15、3， PaCO2=28mmHg, 測(cè)得：HCO3=17mg/L 推算：HCO3=0.628=16.8mg/L 診斷： 代償性呼堿,如何分析和判斷酸堿血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果, PH=7. 34， PaCO2=30mmHg, 測(cè)得：HCO3=15mg/L 推算：HCO3=0.630=18mg/L 診斷： 代酸部分代償,呼吸性酸堿失衡公式判斷,研究證明：急性高碳酸血癥時(shí)，當(dāng)PaCO2升高1mmHg,H-濃度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血癥時(shí)，當(dāng)PaCO2升高1mmHg,H-濃度增加0.3nm/ml。因此，可表示為： 急：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.008 慢： PH=PH( PaCO2

16、PaCO2)0.003 PH表示變化的PH， PaCO2 為變化的PaCO2， 正常的PaCO240mmHg,呼吸性酸堿失衡公式判斷,例1、PH=7. 56， PaCO2=20mmHg, HCO3=18mg/L， BE=-4mg/ml 代入公式： PH=7.40(20 40)0.008 7.56 計(jì)算PH與實(shí)際PH相等，故為急性呼堿。,呼吸性酸堿失衡公式判斷,例2、 PH=7. 28， PaCO2=60mmHg, HCO3=28mg/L， BE=2mg/ml 代入公式：PH=7.40(60 40)0.008 7.24 代入公式：PH=7.40(60 40)0.003 7.34 由于實(shí)測(cè)PH7.

17、28介于他們之間，故為呼酸部分代償。,呼吸性酸堿失衡公式判斷,例3、PH=7. 18， PaCO2=60mmHg, HCO3=24mg/L， BE=1mg/ml 代入公式：PH=7.24， 代入公式：PH=7.34 由于實(shí)測(cè)PH7.18既低于慢性預(yù)計(jì)值7.34， 也低于急性預(yù)計(jì)值7.24，故為呼酸合并代酸。,呼吸性酸堿失衡公式判斷,例4、PH=7. 50， PaCO2=60mmHg, HCO3=46mg/L， BE=20mg/ml 代入公式PH=7.24， 代入公式PH=7.34 由于實(shí)測(cè)PH7.50大于慢性預(yù)計(jì)值7.34，也大于急性7.24的預(yù)計(jì)值，故為呼酸并代堿。,常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)

18、公式,原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)公式 代償時(shí)限 代酸 HCO3 PCO2 PCO2=1.5 HCO3 +82 12-24h 代堿 HCO3 PCO2 PCO2 =0.9 HCO3 5 12-24h 呼酸 PCO2 HCO3 急性： 代償引起HCO3升高3-4mmol 數(shù)分鐘 慢性： HCO3 =0.35PCO2 5.58 3-5d 呼堿 PCO2 HCO3 急性： HCO3 =0.2 PCO2 2.25 數(shù)分鐘 慢性： HCO3 =0.5PCO2 2.25 3-5d,臨床上常見的酸堿失衡類型及判斷,例1：PH 7.32， HCO3 15 mmol L PCO2 30mmHg 分析：HC

19、O3 15 1.5 15 8 2 代酸呼堿：實(shí)測(cè) PCO2 1.5 15 8 2,二重性酸堿失衡,例2： PH 7.49, PCO2 48mmHg , HCO3 36 mmol L 分析：HCO3 36 24mmol L , PH 7.49 7.40,偏堿，可診斷為代堿 預(yù)計(jì)：PCO2 = 正常PCO2 0.9 HCO3 5 =50.8 5mmHg 實(shí)測(cè)： PCO2 48mmHg ，落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿 代堿 呼酸：實(shí)測(cè)PCO2 正常PCO2 0.9 HCO3 5 代堿 呼堿：實(shí)測(cè)PCO2 正常PCO2 0.9 HCO3 5,二重性酸堿失衡,例3：PH 7.34, PCO2 60mmHg

20、, HCO3 31 mmol L 分析： PCO2 60 40mmHg , PH 7.34 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58 呼酸代堿：實(shí)測(cè) HCO3 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58,二重性酸堿失衡,例4：PH 7.42, PCO2 29mmHg , HCO3 19 mmol L 分析： PCO2 29 7.40, 偏堿，可診斷為呼堿 預(yù)計(jì)：HCO3 = 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5=18.5 2.5mmol L 實(shí)測(cè)： HCO3 19mmol L ，落在此范圍內(nèi)。結(jié)論：呼堿 慢性呼堿 代堿：實(shí)測(cè) HCO3 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5 慢性呼堿 代酸

21、：實(shí)測(cè) HCO3 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5,二重性酸堿失衡,例5：呼酸代堿 PH 7.40, PCO2 67mmHg , HCO3 40mmol L 分析：PCO2 67 40 mmHg ，提示呼酸 預(yù)計(jì)HCO3 = 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58=31 5.58 = 27.8739.03 實(shí)測(cè)： HCO3 40 39.03mmol L ，代堿存在 結(jié)論：慢性呼酸并代堿,二重性酸堿失衡,例6：呼酸 代酸 PH 7.15， PCO2 50mmHg ， HCO3 17mmol L ， AG 20 分析： HCO3 17 33.5 2 mmHg ,提示呼酸 結(jié)論：呼酸 代酸

22、,二重性酸堿失衡,例7：呼堿 +代堿 PH 7.65， PCO2 30mmHg ， HCO3 32mmol L ， AG 15 分析 HCO3 32 24mmol L， PCO2 30 21.5mmol L ，代堿存在 結(jié)論：呼堿 +代堿,二重性酸堿失衡,例8：呼堿 +代酸 PH 7.39， PCO2 24mmHg ， HCO3 14mmol L ， AG 20 分析： HCO3 14 24 mmol L ，提示代酸存在 預(yù)計(jì)： PCO2 =1.5 HCO3 + 8 2 =29 2 實(shí)測(cè)： PCO2 24 29 2 mmHg ，提示呼堿 結(jié)論：呼堿 +代酸,二重性酸堿失衡,例9：代堿 +代酸

23、PH 7.40， PCO2 40mmHg ， HCO3 25mmol L ， AG 20 分析：AG 20 12 ，為高AG代酸 預(yù)計(jì)： HCO3 下降數(shù)= AG升高數(shù)=20-12 =8 mmol L HCO3= 24-8 = 16 mmol L 實(shí)測(cè)： HCO3 16 mmol L ，提示代堿 結(jié)論：高AG代酸+代堿,各類酸堿中毒的治療,1、呼吸性酸中毒 呼酸患者因通氣功能障礙導(dǎo)致CO2儲(chǔ)留，一般不用NaHCO3糾正，而以改善通氣為主； 只有當(dāng)PH7.20，又一時(shí)不能改善通氣，可給予小量的NaHCO3 46g，同時(shí)加強(qiáng)改善通氣。 補(bǔ)堿公式是： NaHCO3（PaCO20.6）CO2CPKg0.0168,各類酸堿中毒的治療,2、代謝性酸中毒 公式為： (24測(cè)得HCO3-) 0.2Kg/0.6= NaHCO3 mmol 換算：1g NaHCO3=12mg NaHCO3 一般可根據(jù)PH下降的情況，一次給予補(bǔ)充5%NaHCO3：100-300ml，再根據(jù)血?dú)鉀Q定是否繼續(xù)補(bǔ)堿。避免PH 7.40。,各類酸堿中毒的治療,3、呼吸性堿中毒 輕度呼堿不需治療，較重的癔病患者可用紙面袋