1、創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的康復策略及關鍵技術,1,沒有疼痛，沒有進步?,沒有疼痛，有更大的進步?,2,基礎科學康復策略關鍵技術案例分析,3,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織的粘彈性理論及其應用 瘢痕形成病理分期,4,關節(jié)攣縮,由于關節(jié)內和關節(jié)外因素造成的關節(jié)持久的 僵硬 關節(jié)長期維持在一個位置，會造成關節(jié)周圍軟組織的廢用性短縮而造成關節(jié)的僵硬 關節(jié)內外的粘連也會造成關節(jié)失去彈性,5,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的常見原因,長時間跨關節(jié)的外固定 骨折合并脫位，術后石膏固定 由于疼痛或缺乏及時的康復指導，關節(jié)活動 減少 累計關節(jié)面的骨折，或嚴重的關節(jié)損傷 創(chuàng)傷合并周圍神經的損傷 關節(jié)周圍軟組織的嚴重損傷，瘢痕

2、形成,6,7,實驗方法,實驗組A：40只大鼠接受內固定手術，固定膝關節(jié)屈曲1350。 對照組B：20只大鼠只接受手術但不固定。 對照組C:20只大鼠對側肢體只固定不做手術。 實驗組8只大鼠和對照組4只組成一個時間隊列，共觀察5個時間隊列（2、4、8、16、32周）,8,每個時間點取出內固定，在預設的3組力矩測量伸膝和屈膝的角度（實驗組A，對照組手術側B，對照組非手術側C) 殺死大鼠，手術切除關節(jié)周圍肌肉，再次測量關節(jié)度,9,對照組B切除肌肉的關節(jié)角度與實驗組A的關節(jié)角度的差值關節(jié)源性攣縮 非手術側C切除肌肉的增加的關節(jié)角度與實驗組A肌肉切除后增加的角度的差異肌源性攣縮,10,實驗結果,2周32

3、周 肌源性關節(jié)攣縮：61.5%1.5% 關節(jié)源性攣縮：38.5%98.5%,11,關節(jié)源性攣縮的病理基礎,關節(jié)內結締組織增生，與軟骨發(fā)生粘連。 膠原纖維、基質間的交聯(lián)增加，或膠原之間缺少滑液 適應性的關節(jié)囊攣縮,12,肌源性攣縮的病理基礎,肌小節(jié)的丟失造成肌肉長度的適應性短縮 纖維組織間隙內的增生 肌筋膜結構的改變 制動16周以上的大鼠，切除肌肉獲得的角度增加A組與C組沒有差異，提示慢性攣縮的肌肉粘彈性會重新恢復正常,13,給我們的臨床啟示,處理早期非復雜性攣縮的策略： 處理關節(jié)源性因素40%肌源性因素 只做牽伸的效果是有限的 處理晚期攣縮的策略： 肌肉攣縮的比重越來越少（8周21%，16周1

4、4%） 僅僅處理關節(jié)因素就能獲得顯著的效果 同樣適用于手術干預，只要切除關節(jié)囊而不需要涉及肌肉,14,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織粘彈性理論及應用 瘢痕形成病理分期,15,粘彈性特性,纖維組織在外力牽拉下表現(xiàn)出粘彈性的特性 蠕變 應力松弛 應變率依賴性,16,蠕變,纖維組織在應力牽拉下延長后，如應力維持不變，組織還能緩慢延長,17,應力松弛,纖維組織被拉長后，保持該長度不使回縮，則內部張力逐漸下降,18,應變率依賴性,物質的應變特性與所加載負荷的速率相關 應力快速或突然加載，主要是導致組織的彈性形變 應力緩慢加載將更多引起組織的塑性形變,19,理想的治療方法是能盡量多地引起組織

5、的塑性形變 小負荷長時間的遠期療效要好于大負荷短時間 手法輕柔，緩慢,20,臨床常用的牽拉措施,手法牽伸 恒力關節(jié)牽引 系列石膏 動態(tài)夾板 靜態(tài)進展性牽伸,21,手法牽伸,靜態(tài)牽伸：被動、主動牽伸 被動運動關節(jié)到達患者感到輕度到中度酸脹感的位置，治療師維持30120秒 機制：應力松弛 動態(tài)牽伸：主動牽伸 緩慢，有控制的主動活動肢體的來增加關節(jié)的活動范圍。 機制：蠕變 彈性牽伸：被動、主動牽伸,22,恒力關節(jié)牽引,小負荷，長時間（至少20分鐘） 沙袋，長時間，固定點 蠕變機制,23,動態(tài)夾板,小負荷，長時間 矯形器 蠕變機制,24,25,系列石膏,小負荷 石膏固定關節(jié)與極限位置27天 拆除后活動

6、關節(jié) 重新固定于比先前活動度更大的位置 應力松弛,26,靜態(tài)進展性牽伸,小負荷 靜位置/動載荷 每5分鐘更加關節(jié)活動度，每次維持30分鐘 應力松弛,27,創(chuàng)傷性關節(jié)攣縮的基礎科學,病因和分型 軟組織粘彈性理論及應用 瘢痕形成病理分期,28,瘢痕形成病理分期,急性腫脹期（損傷/手術后2周） 炎癥期（損傷/手術26周） 纖維化期（損傷/手術612周） 晚期（損傷/手術1224周）,29,不同時期的瘢痕特性,急性腫脹期 腫脹 炎性滲出 炎癥期 大量增生的同時又無序排列的瘢痕組織 此時瘢痕組織具有很好的延展性 纖維化期 瘢痕組織完全形成并受運動和應力的影響進行纖維重組 晚期 瘢痕纖維重組完成,30,關

7、節(jié)攣縮的康復策略,重在預防，早期康復介入 基于瘢痕形成的術后分期康復 針對各個環(huán)節(jié)采取相應技術 關節(jié)攣縮康復技術線路圖,31,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛 ROM訓練,32,控制腫脹、減輕炎癥反應 腫脹導致瘢痕攣縮的發(fā)生發(fā)展 有效的加壓包扎減少腫脹，減少瘢痕形成 急性期的冷敷、加壓包扎 抬高患肢 淋巴按摩、繃帶、貼扎,33,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛 ROM訓練,34,鎮(zhèn)痛 提高患者治療的依從性 藥物 TENS,35,急性腫脹期,控制腫脹、減輕炎癥反應 鎮(zhèn)痛 ROM訓練,36,ROM訓練 手術醫(yī)生根據骨折術后的堅強和牢固制定一個安全角度，進行活動度訓練 強調規(guī)律的訓練

8、和主動關節(jié)活動度訓練,37,炎癥期（損傷/術后26周）,如果允許進行關節(jié)的被動活動 治療的重點是自我被動牽伸，配合使用重量牽引，動靜態(tài)矯形器使用 支具使用是最有效獲得關節(jié)活動度的手段 決定最終結果的關鍵階段,38,如肘關節(jié)：屈曲比較容易恢復，一般在術后2-3月，而伸展的恢復比較慢通常需要4-6月甚至更長的時間 當腫脹開始消退，在關節(jié)度訓練之前或佩帶支具前可以進行熱敷 不可忽略力量的訓練 鼓勵患者多在ADL中使用,39,纖維化期（損傷/術后6-12周）,瘢痕組織完全形成并受運動和應力的影響進行纖維重組 康復治療的有效性 術后3月康復治療的黃金期 支具的應用可以適當增加強度、時間，以獲得塑性改變 力量訓練：增加力量，鞏固ROM,40,晚期,瘢痕纖維重組完成，治療效果緩慢 支具 以關節(jié)松動、關節(jié)牽引為主 力量訓練建議堅持半年,41,關節(jié)攣縮的關鍵技術,42,康復技術線路圖,關節(jié)攣縮,關節(jié)內,關節(jié)外,粘連，附屬運動,關節(jié)松動,粘連,攣縮,軟組織松動,手法牽引,支具，矯形器,軟組織損傷，固定,43,關節(jié)松動術 軟組織松動術 手法牽引 外固定 支具，矯形器,44,康復一般程序,熱敷 軟組織放松 關節(jié)松動 關節(jié)牽引 冰敷,45,問題引出,正常關節(jié)屈伸運動的運動基礎 患者關節(jié)發(fā)