1、急性冠脈綜合征 GRACE評分及其臨床意義,為什么要進(jìn)行危險分層評估？,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大 二分法危險分層（如正常或升高的肌鈣蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠 危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險分層評估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratifica

2、tion is required” 臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,以實(shí)為鏡，盡知風(fēng)險GRACE危險分層,什么是GRACE評分？,GRACE評分基于GRACE研究制定 危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力的因素 模型在多項(xiàng)研究中得到印證 GRACE和GUSTO-2B研究； 以及外部研究如Mayo臨床人群； 加拿大ACS登記研究 葡萄牙登記研究 國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(

3、13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究； 在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸 覆蓋ACS整個疾病譜 進(jìn)行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪 記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,GRACE研究網(wǎng)頁/grace,GRACE研究的進(jìn)程,截至2011年3月10日 全球30個國家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入 發(fā)表摘要118篇 論文114篇,GRACE研究的目的,發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機(jī)遇； 對現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內(nèi)，出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析以提高目前的治

4、療水平； 為以后的臨床研究提出假設(shè)； 傳播科學(xué)結(jié)果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。,GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù),GRACE評分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后,n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預(yù)后價值,de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局,GRACE高危患者的臨床結(jié)局更差： 院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊撸珻統(tǒng)計值為0.85 死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊?高?；颊叩牟?/p>

5、良事件發(fā)生率更高： 卒中的發(fā)生率為1.3% 卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險評分可準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期臨床結(jié)局,出院后應(yīng)用GRACE評分評估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險 注：C統(tǒng)計值大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價值；0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性,Am Heart J 2007;153:29235.,GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：GRACE評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險,與低危患者相比，中?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險比（HR）為2.14（95%CI 1.63-2.81），高?；颊逪R達(dá)6.36(95%CI 4.

6、95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27552764,Cox比例風(fēng)險分析（P0.0001）,2007年ACC/AHA治療指南均推薦GRACE 危險分層為ACS患者危險評估的主要標(biāo)準(zhǔn)之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein

7、 IIb/IIIa in UA (LOE:B),應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估（IB）,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2,危險分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIa B）,2007 ESC UA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.

8、,ESC/ACC/AHA指南指出： ACS患者入院、出院至門診隨訪均應(yīng)進(jìn)行危險分層評估,GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層,GRACE危險分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子,GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子 加拿大ACS患者1年時的累積死亡率為8.2%，GRACE評分可

9、很好的預(yù)測院內(nèi)和1年時死亡，C統(tǒng)計值分別為0.82和0.79,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE評分是有力的ACS危險分層工具，GRACE評分為高危的患者應(yīng)進(jìn)行更為積極的治療,小結(jié),GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)； 國際指南推薦在入院，出院，門診均應(yīng)行GRACE危險分層; GRACE危險分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療；,GRACE評分計算方法1手算,記錄各項(xiàng)評分,計算總分,對應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分計算方法2網(wǎng)絡(luò)下載軟件,GRACE評分簡易計算器快速指

10、引,按鍵功能 醫(yī)院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計算院內(nèi)死亡風(fēng)險的GRACE評分 出院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計算出院死亡風(fēng)險的GRACE評分 肌酐清除率 計算肌酐清除率 男/女 男性或女性 重置 清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計算 單位 Cr單位轉(zhuǎn)換，可則用umol/L（或mg/dl） 瀏覽 最后瀏覽所有輸入的參數(shù) 開/關(guān) 計算器開關(guān) 清除 清除輸錯的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù) 輸入 輸入數(shù)據(jù),入院時8項(xiàng)評估指標(biāo)值： 年齡 心率 血壓 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分級 入院時心臟停搏 ST段偏離 心肌酶水平升高,GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險,出院及門診9項(xiàng)評估指標(biāo)值：

11、年齡 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血壓 ST段壓低,初始血清肌酐 心肌酶升高 非院內(nèi)PCI史,GRACE評分計算方法3計算器更加方便可靠,GRACE評分計算器操作步驟,例子： 患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急診，就診時心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內(nèi)科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或入院）時情況計算患者在院內(nèi)死亡風(fēng)險,GRACE評分計算器操作步驟,第一步 打開計算器 開/關(guān) 屏幕顯示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示選擇計算公式 醫(yī)院評分 U按著計算院內(nèi)死亡風(fēng)險評分，顯示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL” 第二步 跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項(xiàng)后均需按“輸入”鍵。,GRACE評分計算器操作步驟,屏幕顯示 提示 操作 AGE18100 輸入年齡 70 輸入 KILLIP CLASS14 輸入KILLIP分級I-IV I 輸入 RESTG H-R BPM 40