1、2006中國成人血脂異常防治指南 要點(diǎn)解讀,血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景,動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高 血脂異常控制狀況都遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求 血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%, 冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6% 中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群 制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟,中華心血管病學(xué)會(huì) 中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對(duì)策專題組(按姓氏筆劃排序),方 圻 寧田海 葉 平 陳在嘉 吳 寧 陸宗良 李健齋 周北凡 趙 冬 趙水平 武陽豐 諸駿仁 胡大一 龔蘭生 高潤(rùn)霖 徐成斌 姜永茂 游 凱,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),項(xiàng)坤三 賈偉平 陳家倫,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌

2、學(xué)分會(huì),李光偉 曾正陪 潘長(zhǎng)玉,中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)分會(huì),鄢盛愷 陳文祥 潘伯申,目 錄,2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生 新指南的要點(diǎn) 新指南的依據(jù) 難點(diǎn)解析,新指南的要點(diǎn),血脂異常防治指南的檢測(cè) 血脂分層切點(diǎn) 血脂異常危險(xiǎn)分層方案 開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,血脂檢測(cè)項(xiàng)目,基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測(cè) 其他檢測(cè)項(xiàng)目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 載脂蛋白AI 載脂蛋白B,血脂異常的檢出,建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測(cè)定） 應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人

3、群 20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂。 缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定血脂。 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。,血脂檢查的重點(diǎn)人群,已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者； 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者； 有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者； 有皮膚黃色瘤者； 有家族性高脂血癥者 其他可考慮作為血脂檢查的對(duì)象： 40歲以上男性； 絕經(jīng)期后女性。,血脂分層切點(diǎn)建議,血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 200 減 低 40,注：HDL 40(1.0mmol) 為降低

4、,血脂分層切點(diǎn)比較(中國),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 40 150 150 240 160 200 減 低 35 40,1997 2005,血脂分層切點(diǎn)比較,血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 200 240 160-189 200 減 低 40 40 極 高 190,中國 美國,心血管病綜合危險(xiǎn)的定義,危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn) 用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險(xiǎn)來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn),“綜合危險(xiǎn)”的含

5、義,指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和， 指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。,根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂是基本原則,根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則,個(gè)體化調(diào)脂的基本概念,建議按照 有無冠心病及其等危癥 有無高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少 結(jié)合血脂水平 綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn) 將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類 用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù),心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓（BP140/90mmHg或接受降壓藥物治療） 吸煙 低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C40mg/dl） 肥胖（BMI28Kg/m2

6、）或中心性肥胖（腰圍：男性95cm，女性90cm） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲） 男性,本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外 還包括以上具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素。,血脂異常危險(xiǎn)分層,*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖 危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn),心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,極高危僅包括,冠心病的分類及危險(xiǎn)分層,極高危：急性冠脈綜合癥 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死 高危：穩(wěn)定型冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 有客觀

7、證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。,冠心病等危癥,非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,血脂異常的治療原則,最主要目的是為防治冠心病 應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平 無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活

8、方式。 根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。 需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。 將降低LDL-C作為首要目標(biāo),開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,*極高危病人心血管疾病+ 1)急性冠脈綜合征病人 2)糖尿病,他汀類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高 肌病: 不同他汀的肌肉不適發(fā)生率不同 肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。最常發(fā)生于合并多種疾病和/或使用多種藥物治療的患者。當(dāng)使用大劑量他汀或與其他藥物合用時(shí)，包括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加。 橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴C

9、K顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。,要點(diǎn),2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生 新指南的要點(diǎn) 新指南的特色,與ATPIII對(duì)比中國指南特色之處,高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為100mg/dl 極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為80mg/dl 極高危僅包括心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病 治療中需充分關(guān)注藥物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,為什么高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為100mg/dl,穩(wěn)定型冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術(shù)后患

10、者。,冠心病等危癥 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,高危患者的定義,他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定,Grundy. Circulation. 1998;97:1436-1439.,The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined 3 models,a) Linear,b) Threshold

11、,c) Curvilinear,研究未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異 阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%),TNT研究主要結(jié)果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）,強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研究,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝轉(zhuǎn)氨酶升高,不良事件,停藥,高劑量阿托伐他?。?0mg）

12、組的肝酶異常增加了6 倍， 不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。,TNT研究的安全性結(jié)果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,IDEAL 試驗(yàn): 主要終點(diǎn),主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為 9.3% ，辛伐他汀組為 10.4%.,主要冠脈事件 * (%) p = 0.07,%,* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pe

13、dersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益,IDEAL 試驗(yàn): 嚴(yán)重不良反應(yīng),雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。 和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。,%,p=0.42,p0.001,兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況 1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,極高危的范圍僅包括,嚴(yán)格防止濫用,為什么將極高危目標(biāo)定為

14、80mg/dl,最近臨床試驗(yàn)表明降至70/dl是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo),為什么強(qiáng)調(diào)治療中充分關(guān)注藥物的安全性,亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高,* 10 病人CK升高， 8 個(gè)ALT升高，但無CK正常上限5 倍或 ALT 3 倍. # STATT 中3個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出 + 病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥,1 (1)+,1 (1) #,因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究,0 (0),0 (0),嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,7 (4),18 (14)*,與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,15 (8),21 (16),實(shí)驗(yàn)室檢查異常,n (%),n (%),GOALLS No

15、n-Asian (N = 183),STATT All Asian (N = 133),他汀肝毒性/肌毒性的影響因素較多,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）,臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn),Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158 Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445,他汀類藥物降脂療效對(duì)比 增加一倍劑量, LDL-C下降幅度增加 5-7

16、%,肝酶升高呈劑量依賴性,Newman et al. Am J Cardiol. 2003;92:670. Waters. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):69F.,0.28,0.13,0.12,0.4,0.89,患者比例 %,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,80 mg,(N = 3131),40 mg,(N = 1983),20 mg,(N = 2542),10 mg,(N = 6093),安慰劑,(N = 1789),IDEAL: 不良反應(yīng)-肌痛和肝酶升高情況 (%),和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。,%,p3x 正常

17、值上限,p0.001,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,他汀類藥物的肌毒性,他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病， 表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類藥物濃度； 發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)； 危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭 半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān),他汀類藥物的代謝途徑,CYP3A,CYP2C9,硫酸化為無活性產(chǎn)物 從腎排出,洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 體內(nèi)60%以上的藥

18、物,氟伐他汀,普伐他汀,活性或 非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁 或尿液排出,瑞舒伐他汀,CYP2C8,P-糖蛋白水平相互作用,CYP 450 酶水平相互作用,與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑,與氟伐他汀相互作用的藥物較少,P-糖蛋白水平上的相互作用,P糖蛋白是參與藥物吸收和分布的蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)從腸道，腎臟和肝細(xì)胞中主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)藥物。 地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物 辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p 糖蛋白的底物 環(huán)孢素可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制普伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制其從膽汁排泄。 氟伐他汀主要在CYP2C9代謝而不是 CYP3A4，同時(shí)也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀類藥物相比，藥物間相互作用的危險(xiǎn)性低。,1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:494503 2. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2