1、中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版簡(jiǎn)介,1,2,中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版 由抑郁癥協(xié)作組李凌江、馬辛教授牽頭，王剛教授組織實(shí)施,編委會(huì)名單（姓氏筆畫） 馬 辛 王 剛 方貽儒 司天梅 李凌江 許秀峰 劉哲寧 季建林 張克讓 張寧 詹思延 沈霞,2,指南修訂的工作過程,第一次工作會(huì)議： 2012年12月29日 第二次工作會(huì)議： 2013年07月11日 第三次工作會(huì)議： 2014年04月12日 第四次工作會(huì)議： 2014年06月14日 第五次工作會(huì)議： 2014年09月21日 第六次工作會(huì)議： 2014年11月21日,3,3,新版指南以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo),新版指南名稱“中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版” 重點(diǎn)內(nèi)容

2、為有關(guān)治療的建議 針對(duì)治療部分，加入證據(jù)分級(jí)與推薦分級(jí),防治指南,4,4,參考國(guó)外指南與檢索10年文獻(xiàn),參考美國(guó)的APA抑郁障礙治療指南第三版，英國(guó)NICE指南，加拿大CANMAT指南的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果,檢索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等數(shù)據(jù)庫(kù)近10余年關(guān)于抑郁障礙的重要文獻(xiàn),5,5,（三）,循證證據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果,2篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn) 1篇德文文獻(xiàn),循證證據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果(490篇),1級(jí)證據(jù)比例=211/490=43%,6,6,修改后的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),（一）,需要負(fù)責(zé)各章節(jié)的老師，自行修改等級(jí),7,7,（三）,證據(jù)分級(jí)結(jié)果的推薦 “有效的結(jié)果” 推薦,8,“無(wú)效，不一致的結(jié)果

3、” 不推薦,8,推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),9,9,證據(jù)的確定：,由北京大學(xué)圖書館使用標(biāo)準(zhǔn)的檢索詞進(jìn)行檢索 納入指南中的文獻(xiàn)均由北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心專家按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí) 納入指南的治療推薦等級(jí)由工作組專家投票，達(dá)成共識(shí) 涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷、評(píng)估、治療等各個(gè)方面,10,10,指南的框架,前言 抑郁障礙總述 抑郁障礙的評(píng)估與診斷 2.1 概述 2.2 抑郁障礙的評(píng)估 2.3 抑郁障礙的診斷：以ICD-10為主，并介紹DSM-5相關(guān)的內(nèi)容 抑郁障礙的治療：采用以治療分期為主、與治療方法相結(jié)合的方式編寫 3.1 概述 3.2 抑郁癥的全病程治療：急性期、鞏固期、維持期、終止治

4、療 3.3 治療方法：藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療 3.4 其他抑郁障礙的治療：持續(xù)性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病 3.5 療效不佳患者的治療 特定人群的抑郁障礙：兒童青少年、老年、女性 抑郁障礙的管理 利益沖突的說明；參考文獻(xiàn)；附錄：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)對(duì)照表、常用量表、循證證據(jù)分級(jí)表,11,11,第一章：抑郁障礙總述,1.1 概述 1.2 主要臨床表現(xiàn) 1.2.1 情感癥狀 1.2.2 軀體癥狀 1.2.3 認(rèn)知癥狀 1.3 其它臨床特征 1.4 流行病學(xué) 1.5 疾病負(fù)擔(dān) 1.6 疾病危險(xiǎn)因素,DSM-5中抑郁癥的特征標(biāo)注 1.3.1 焦慮性抑郁 1.3.2 混合性抑郁 1.3

5、.3 內(nèi)源性抑郁 1.3.4 非典型抑郁 1.3.5 精神病性抑郁 1.3.6 緊張癥性抑郁 1.3.7 孕產(chǎn)期抑郁 1.3.8 季節(jié)性抑郁,12,12,第二章：抑郁障礙的評(píng)估與診斷,2.1 概述 2.2 抑郁障礙的評(píng)估 2.2.1 病史相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容 2.2.2 精神檢查內(nèi)容 2.2.3 評(píng)估 2.2.4 輔助檢查 2.3 抑郁障礙的診斷 2.3.1 診斷原則 2.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.3.3 鑒別診斷 2.3.4 診斷注意事項(xiàng),基于評(píng)估的治療 自評(píng)12(14):2177-87.,41,抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續(xù)）,42,指南中氟西汀相關(guān)的描述說明,“帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由

6、于會(huì)增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用(1/D)” 文獻(xiàn)原文描述如下： 新版中國(guó)指南意在表述 氟西汀通過CYP2D6酶代謝，可能會(huì)和通過此酶代謝的心血管藥物（受體阻滯劑）有潛在的相互作用，從而影響到藥物的血藥濃度，聯(lián)用時(shí)應(yīng)關(guān)注使用劑量,翻譯“由于SSRIs類藥物氟西汀與帕羅西汀為CYP2D6抑制劑，因此在聯(lián)用受體阻滯劑時(shí)可能使其濃度升高，從而有增強(qiáng)低血壓或心動(dòng)過緩的可能性。”,潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)（受體阻滯劑） “增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)”。,DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiova

7、scular patient. Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59.,43,英國(guó)精神藥理指南,In patients following an MI or suffering from unstable angina, three SSRI studies with sertraline (Glassman et al., 2002), fluoxetine (Strik et al., 2000) or mixed SSRIs (Taylor et al., 2005) found no adverse effects on cardio

8、vascular events or safety, with some possible benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005). 三項(xiàng)SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛的患者中都沒有發(fā)現(xiàn)心血管方面的副反應(yīng)或安全性的隱患,Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Ps

9、ychopharmacology guidelines J Psychopharmacol.2015 May;29(5):459-525.,44,難治性抑郁,定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁癥患者。 診斷是否準(zhǔn)確； 患者是否伴有精神病性癥狀； 有無(wú)考慮抑郁障礙的診斷亞型； 患者依從性如何； 患者是否得到適當(dāng)治療（包括劑量及療程） 藥物使用方式是否合適； 不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量； 是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙； 是否存在其他干擾治療的因素； 治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的。,45,難治性抑郁,優(yōu)化現(xiàn)有治療方案 改變現(xiàn)有治

10、療方案如聯(lián)合治療，尤其是聯(lián)合心理治療或者物理治療,46,4.特定人群的抑郁障礙,4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙,47,47,自殺風(fēng)險(xiǎn)的解讀（1）,Hammad 等薈萃分析顯示，服用抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險(xiǎn)性升高者約為4%，而安慰劑組僅為2% FDA （2004） 要求美國(guó)廠商在藥物說明書中加上黑框警示，即警告兒童和青少年使用抗抑郁藥與自殺意念和自殺行為增加相關(guān) Friedman 等對(duì)20 年內(nèi)372 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(納入10萬(wàn)例 18 歲患者) 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，整個(gè)成人組自殺行

11、為或自殺意念并未增多，但18 24 歲階段患者自殺危險(xiǎn)性高于24 歲以上者，盡管尚不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FDA （2007）將抗抑郁藥致自殺風(fēng)險(xiǎn)升高警告的年齡上限提高到25 歲 尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間，應(yīng)密切關(guān)注患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。這些警示使公眾對(duì)抗抑郁藥尤其是SSRI 安全性及其合理應(yīng)用的諸多爭(zhēng)論及質(zhì)疑，特別是對(duì)于年輕患者,48,自殺風(fēng)險(xiǎn)的解讀（2）,薈萃分析結(jié)果表明，對(duì)于成人沒有顯示任何增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)或服用SSRIs及新型抗抑郁藥都沒有自殺風(fēng)險(xiǎn)。在年齡分層的分析中，青少年組(18-24歲)顯示增加自殺風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)小的趨勢(shì)，但尚沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在老年群體中，有保護(hù)趨勢(shì)的效果 Bridge

12、 等薈萃分析結(jié)果表明，抗抑郁藥能有效治療兒童抑郁癥，且整體獲益-風(fēng)險(xiǎn)比顯然是正性的；Gibbons 等 研究也提出，SSRI 治療對(duì)所有成年人群具有保護(hù)性作用，并不支持SSRI 促進(jìn)自殺風(fēng)險(xiǎn)增加的假說。然而,在兒童的臨床試驗(yàn)中，文拉法辛觀察到有自殺意念的不良反應(yīng)發(fā)生，敵意和自傷的報(bào)告也較成人增多 總之，沒有跡象表明在年輕人或老年人中使用SSRIs和新型抗抑郁藥與自殺有關(guān)。在兒童和青少年中使用SSRIs和新型抗抑郁藥與自殺關(guān)系尚不明確。不管怎樣，在青少年和年輕成人中使用抗抑郁藥時(shí)，對(duì)自殺的評(píng)估應(yīng)該貫穿于整個(gè)治療過程中,49,妊娠期抗抑郁藥使用分類等級(jí)（FDA）,50,50,5.抑郁障礙的管理,5

13、.1 建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系 5.2 基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神科評(píng)估 5.3 患者的安全性評(píng)估 5.4 住院治療 5.5 評(píng)估功能障礙和生活質(zhì)量 5.6 會(huì)診聯(lián)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù) 5.7 監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài) 5.8 提高治療依從性 5.9 患者和家屬的健康教育,51,51,謝 謝！,52,愛是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水

14、回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧?rùn)你的干渴？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄

15、的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧?rùn)你的干渴？”“不能。”,53,54,其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“ 不是我愛你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠(chéng)相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。 相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過

16、一時(shí)，錯(cuò)過一世！ 擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡(jiǎn)單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o(wú)愧，無(wú)怨無(wú)悔足矣。大千世界，與萬(wàn)千人中遇見，只是相識(shí)的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不僅是詩(shī)和遠(yuǎn)方，更要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長(zhǎng)地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。 人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對(duì)于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰(shuí)都不是誰(shuí)的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。 人生，就是一場(chǎng)修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無(wú)意。誰(shuí)都希望在正確的時(shí)間遇見對(duì)的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無(wú)情無(wú)義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。 歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無(wú)論是錦上添花，還是追