1、護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用,1,護(hù)理程序：,是護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)的、科學(xué)地解決問題的方法。 它是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的和動(dòng)態(tài)變化的過程。,2,護(hù)理程序的步驟：,評(píng)估 診斷 計(jì)劃 實(shí)施 評(píng)價(jià),3,是指有組織地、系統(tǒng)地 收集資料 分析資料 記錄資料 是我們獲取有關(guān)健康問題的基礎(chǔ)資料， 為提出護(hù)理問題提供依據(jù)。,評(píng)估,4,資料的分類： 1、主觀資料 是病人對(duì)其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證明。 2、客觀資料是檢查者通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法所獲得的資料。,評(píng)估,5,收集資料的方法： 1、交談法(問診) 2、觀察法 3、

2、身體評(píng)估 4、查閱病歷及文獻(xiàn)資料,評(píng)估,6,一、問診 1、現(xiàn)病史 2、既往史 3、個(gè)人史 4、過敏史 5、家族史 6、生活習(xí)慣和自理程度 7、社會(huì)狀況和心理狀態(tài),評(píng)估,7,1、現(xiàn)病史： 就醫(yī)原因（主訴），疾病發(fā)生的時(shí)間、情景、主要癥狀、伴隨癥狀、處理方法、效果如何、本次就醫(yī)的經(jīng)歷（治療用藥、檢查）、對(duì)個(gè)人的影響、有無類似情況發(fā)生等。,評(píng)估 內(nèi)容,8,2、既往史 既往患病史、住院史、手術(shù)外傷史、 藥物治療史。,評(píng)估 內(nèi)容,9,3、個(gè)人史 出生地、居住地和居留時(shí)間（疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、職業(yè)及工作條件；婚姻史、生育史及月經(jīng)史（女）等。 兒童：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史等。

3、,評(píng)估 內(nèi)容,10,4、家族史 家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟疾病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。,評(píng)估 內(nèi)容,11,5、過敏史 有無藥物、食物等過敏,評(píng)估 內(nèi)容,12,6、生活習(xí)慣和自理程度（五方面） 1）飲食習(xí)慣 2）煙酒嗜好 3）自理情況與保健意識(shí) 4）休息與睡眠 5）排泄,評(píng)估 內(nèi)容,13,7、社會(huì)狀況和心理狀態(tài)（六社會(huì)心理） 1）精神狀態(tài) 2）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 3）心理狀態(tài) 4）性格及交往能力 5）家庭關(guān)系 6）經(jīng)濟(jì)狀況,評(píng)估 內(nèi)容,14,二、體格檢查： 備齊用物 全面體格檢查，突出重點(diǎn) 動(dòng)作輕柔、體現(xiàn)人性化關(guān)

4、懷 基本方法： 視診、觸診、叩診、聽診等,評(píng)估,15,視診： 是最簡單也是最易被忽視的檢查技巧。 檢查者除了用眼睛觀察之外，嗅覺、聽覺也應(yīng)同時(shí)使用。對(duì)觀察的部位要評(píng)估大小、形狀、位置、及顏色等。,體格 檢查,16,觸診： 是身體檢查的第二步。 首先檢查者需要向病人解釋檢查的目的、可能造成的不適，以減輕病人的緊張情緒；其次，檢查者雙手保持溫暖，防止因手的溫度影響病人的配合。,體格 檢查,17,叩診： 根據(jù)叩診的特性可以分辨出檢查部位（組織或器官）的大小、形狀、位置和密度，不但可以協(xié)助檢查者驗(yàn)證在收集病史、視診和觸診時(shí)碰到的問題，而且還可以發(fā)現(xiàn)更多的特征。,體格 檢查,18,聽診： 是借助聽診器傾

5、聽體內(nèi)肺臟、心臟、血管、腸道發(fā)出的聲音。 在進(jìn)行聽診之前，檢查者也要盡量保持聽診環(huán)境安靜，避免干擾。,體格 檢查,19,一般情況檢查: 性別、年齡、 生命體征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、語言與語調(diào)、面容與表情、姿勢、體位、步態(tài)等 皮膚： 顏色、溫度、彈性、皮疹、蜘蛛痣與肝掌、水腫皮下結(jié)節(jié)、毛發(fā)與指甲、潰瘍、脫屑、疤痕,體格 檢查,20,全身檢查: 頭部：頭發(fā)與頭皮、頭顱、顏面及其器官 頸部：頸部外形與分區(qū)、姿勢與運(yùn)動(dòng)、皮膚與包塊、血管、甲狀腺、氣管。 胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心臟、血管。 腹部：視診、觸診、叩診、聽診 生殖器、肛門與直腸： 脊柱與四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,體格

6、 檢查,21,查閱病歷及相關(guān)資料： 包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護(hù)理病歷、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果等資料、進(jìn)行有關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索。,評(píng)估,22,護(hù)理診斷 是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題和需求的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,護(hù)理診斷,23,護(hù)理診斷的形成過程 分析資料 找出健康問題 作出護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,24,注意點(diǎn)： 緊扣陽性體征、記住相關(guān)因素 注意診斷的準(zhǔn)確性 分輕重緩急、優(yōu)先原則,護(hù)理診斷,25,護(hù)理診斷的排列順序 當(dāng)病人出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，要對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序，確定解決問題的優(yōu)先順序，根據(jù)問題的輕、重、緩

7、、急安排護(hù)理工作。,護(hù)理診斷,26,首優(yōu)問題：是指威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)、采取護(hù)理措施解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖然不直接威脅病人的生命，但可能影響病人身心健康的問題。次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此 次疾病的反應(yīng)問題，這些問題并不重要， 在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。,護(hù)理診斷,27,護(hù)理診斷的書寫格式有三種： 三部分陳述：PES（問題-原因-癥狀或體征） 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 二部分陳述: PE （問題-原因）或者SE（癥狀-原因） 多用于潛在的護(hù)理診斷。 一部分陳述：P 用于健康的護(hù)理診斷。 （精神健康增強(qiáng)、嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)等）,護(hù)理診斷,28,1、制訂護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)是

8、指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。 明確護(hù)理工作的方向， 指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)設(shè)計(jì)護(hù)理措施， 對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。,護(hù)理計(jì)劃,制定解決健康問題的目標(biāo)、計(jì)劃和措施,29,護(hù)理目標(biāo)的種類: 長期目標(biāo):(遠(yuǎn)期目標(biāo)) 在較長時(shí)間內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月）能夠達(dá)到的目標(biāo)。 短期目標(biāo):(遠(yuǎn)期目標(biāo)) 在較短的時(shí)間內(nèi)（1周或1天甚至更短的時(shí)間） 能夠達(dá)到的目標(biāo)。,護(hù)理計(jì)劃,30,制訂目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)： （1）目標(biāo)的主語一定是護(hù)理對(duì)象。（2）目標(biāo)與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)。（3）目標(biāo)是可評(píng)價(jià)的和可測量的。（4）目標(biāo)可以通過護(hù)理措施達(dá)到。（5）目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)性和可行性。（6）指導(dǎo)病人參與

9、到護(hù)理目標(biāo)的制定中。（7）護(hù)理目標(biāo)與醫(yī)療措施方向一致。,護(hù)理計(jì)劃,31,2、制定護(hù)理措施 （1）依賴性護(hù)理措施： 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生、營養(yǎng)師或藥劑師等人的醫(yī)囑。 如給藥、輸液、輸血、膳食等活動(dòng)。 是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。,護(hù)理計(jì)劃,32,2、制定護(hù)理措施 （2）協(xié)作性護(hù)理措施： 護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員相互合作完成的護(hù)理活動(dòng)。 （3）獨(dú)立性護(hù)理措施： 護(hù)士運(yùn)用自己的護(hù)理知識(shí)和能力，自行或授權(quán)其他護(hù)理人員進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。,護(hù)理計(jì)劃,33,制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)： 必須能實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。 針對(duì)病人的具體情況，能解決病人實(shí)際問題。 有充足的資源。 保證病人的安全。 具有科學(xué)性、可行性。 保

10、證健康服務(wù)活動(dòng)的協(xié)調(diào)。,護(hù)理計(jì)劃,34,實(shí)施前準(zhǔn)備 做什么？ 誰去做？ 怎樣做？ 何時(shí)做？,實(shí) 施,35,實(shí) 施,是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施、幫助病人達(dá)成目標(biāo)的過程。 實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行,36,實(shí)施后記錄 及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出 病人有什么問題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？ 有無新情況出現(xiàn)？ PIO記錄： P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān) I：給杜冷丁50mg im. / 抬高床頭，呈半坐位 O：病人主訴疼痛減輕,實(shí) 施,37,實(shí)施后記錄 可作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容； 有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解病人情況； 為以后的護(hù)理工作提供資料和經(jīng)驗(yàn)； 是護(hù)士完成護(hù)理工作和病人接受護(hù)理的證明。,實(shí) 施,38,護(hù)理評(píng)價(jià)的目的及意義： 了解病人病情進(jìn)展和反應(yīng) 明確護(hù)理措施的效果 總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),評(píng) 價(jià),確認(rèn)健康目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) 必要時(shí)制定下一個(gè)目標(biāo),39,評(píng)價(jià)的過程： 觀察收集執(zhí)行護(hù)理措施后病人的資料 將病人情況與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較 分析原因 重新收集病人資料以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃,評(píng) 價(jià),40,將病人情況與護(hù)理目標(biāo)比較： 1目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 病人目前的反應(yīng)與護(hù)理目標(biāo)、預(yù)期效果相同。 2目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 護(hù)理措施只解決了病人的一部分問題，病人健康狀況部分好轉(zhuǎn)。 3目標(biāo)未實(shí)現(xiàn) 所有預(yù)期效果均未實(shí)現(xiàn)，病人