1、腦血管病的藥物治療,6月24日是“世界卒中日”。 世界卒中日的宣傳主題為：“讓百姓識別早期癥狀， 什么人是卒中易發(fā)人群”。,李鐘郁,丘吉爾,斯大林,小淵惠三,沙龍,死于腦卒中的世界名人,腦血管病的嚴(yán)重危害性 高 發(fā) 病 率 高死亡率 高致殘率,高 發(fā) 病 率 世界平均發(fā)病率約為20010萬人年 我國不同地區(qū)腦卒中發(fā)病率： 以6城市調(diào)查和21省農(nóng)村調(diào)查的平均年 發(fā)病率 城市21910萬人年，農(nóng)村18510萬人年 特別是我國北方一些地區(qū)，如哈爾濱市44110萬人年，黑龍江省農(nóng)村37110萬人年，北京市37010萬人口）發(fā)病率更高，值得引起注意。,高 患 病 率,腦卒中的世界平均患病率為500600

2、10萬人 我國城市調(diào)查結(jié)果為71910萬人 21省農(nóng)村調(diào)查結(jié)果 為39410萬人 臺灣的腦卒中患病率高達(dá)164210萬人,高死亡率,近年來我國的流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位。與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于心血管病。 我國城市腦卒中年死亡率116/10萬；農(nóng)村地區(qū)142/10萬。 全國每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人，每年死于腦卒中的患者約150萬人,高致殘率,成活的患者人數(shù)600萬-700萬，其中四分之三都要留有不同程度的后遺癥，重度致殘約占40%以上。 患者一旦得病，或生命不保，或癱瘓在床。自己不能再工作不說，常常還要陪上一個人護(hù)理。時間

3、一長，患者本人感到痛苦，家屬也被經(jīng)濟(jì)和精神上兩副重?fù)?dān)壓得不堪重負(fù)，痛苦難當(dāng)。,我國腦血管病的地理分布表明，除西藏自治區(qū)外，呈現(xiàn)北高南低、東高西低的發(fā)病趨勢。 腦卒中的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，尤其是出血性卒中的季節(jié)性更為明顯。關(guān)于腦卒中發(fā)病晝夜節(jié)律的研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中的發(fā)病高峰時間是上午與中午鄰近的一段時間。 腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性顯著高于女性 并且在35歲以后呈急劇上升趨勢，隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高，以及人口的老齡化趨勢，腦卒中的發(fā)病年齡有提前趨勢，但高發(fā)年齡逐漸向后推遲。,年輕化趨勢,中國病人11%腦卒中發(fā)生在45歲以前，因素是十分復(fù)雜的。那么是什么造成了發(fā)病年齡

4、年輕化趨勢？ 主要因素跟現(xiàn)在的生活方式改變有關(guān)系，現(xiàn)在的生活方式越來越西化，從飲食上，整個不健康的飲食越來越多，高膽固醇的垃圾性的食品，可能造成動脈硬化。 第二個原因年輕人的社交方式更容易選擇煙和酒的方式 第三個原因是現(xiàn)在的社會節(jié)奏比較快，而年輕人承受的壓力更大一些，這些社會壓力本身會對心血管有損害。這些綜合因素造成現(xiàn)在越來越年輕化的趨勢。,高負(fù)擔(dān),美國每例腦卒中患者住院費用 蛛網(wǎng)膜下腔出血 23777 美元 住院天數(shù) 11. 5 d 腦出血 10241 美元 7. 5 腦梗死 5837 美元 5. 9 TIA 3350美元 3. 4 13 個國家1446 例急性腦卒中 平均費用 13 668

5、美元 平均住院天數(shù)是 24 d,美國每例腦卒中患者終身費用為: 蛛網(wǎng)膜下腔出血為228030 美元 腦出血為123565 美元 腦梗塞為90981 美元,卒中顯著縮短期望壽命,健康人,有心血管病史者,有急性心梗史者,有腦卒中史者,60歲時的平均剩余生存期 (男性) *,0,4,8,12,16,20,年,-9.2 年,-7.4 年,-12 年,腦血管疾病的概念： 由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。 腦卒中則是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。為目前人類三大死亡原因之一。,（二）主要腦血管疾病的分類,腦血管 疾病,急性腦 血管疾病,慢性腦 血管疾病,缺血性腦血管

6、疾病,出血性腦 血管疾病,短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,血管畸形、 腦動脈硬化癥等,腦血管疾病的分類1,1.依據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時間可分為： TIA RIND 腦卒中 2.依據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為: 小卒中 大卒中 靜息性卒中 3.依據(jù)病理性質(zhì)可分為： 缺血性卒中（腦血栓形成 腦栓塞） 出血性卒中（ 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血）,主要腦血管疾病的分類2,我國腦血管病分類簡表 顱內(nèi)出血 短暫性腦缺血發(fā)作 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.頸動脈系統(tǒng) 2.腦出血 2. 椎基底動脈系統(tǒng) 3.硬膜外出血 腦供血不足 4.硬膜下出血 高血壓腦病 腦梗死 顱內(nèi)動脈瘤 （頸動脈系統(tǒng)及椎

7、基底動脈系統(tǒng)） 顱內(nèi)血管畸形 1.腦血栓形成 腦動脈炎 2.腦栓塞 腦動脈盜血綜合征 3.腔隙性梗死 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4.血管性癡呆 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 腦動脈硬化癥,（三）腦的血液供應(yīng)及調(diào)節(jié) 1、供血區(qū)： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：主要供應(yīng)眼、大腦半球前3/5即額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)。主要分支有：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。,椎基動脈系統(tǒng)：主要供應(yīng)大腦半球后2/5即枕葉、顳葉基底部、枕葉內(nèi)側(cè)、丘腦、小腦、腦干。主要分支有：（1）小腦后下動脈、基底動脈分出（2）小腦前下動脈（3）腦橋支（4）內(nèi)聽動脈（5）小腦上動脈（6）大腦后動脈。,腦的靜脈系統(tǒng)： 腦靜脈（大腦淺

8、靜脈、大腦大靜脈） 靜脈竇（上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、海綿 竇、橫竇、乙狀竇）組成。 2、血供調(diào)節(jié)： 頸內(nèi)動脈與椎基底動脈通過幾組吻合支形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，對腦血流起調(diào)節(jié)及代償作用。,（1）腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）：調(diào)節(jié)頸內(nèi)動脈系與椎基動脈系的血供。 構(gòu)成：兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈將兩側(cè)頸內(nèi)動脈相連；兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈經(jīng)后交通動脈相連接，將頸內(nèi)動脈與椎基底動脈相連，構(gòu)成環(huán)形通路。,（2）頸內(nèi)外動脈吻合支： 頸內(nèi)動脈通過眼動脈的末梢分支與頸外動脈的面動脈、上頜動脈、顳淺動脈、腦膜中動脈吻合。 椎動脈與頸外動脈吻合：椎動脈與頸外動脈的末梢支及大腦表面的軟腦膜動脈有多處吻合。 深穿支動脈

9、管徑小，吻合支不足以建立側(cè)枝循環(huán)。,3、影響腦血流量的因素： （1）腦的能量代謝幾乎全部依靠血液供給。故任何因素影響到腦血液供應(yīng)，均可導(dǎo)致腦細(xì)胞的病變，從而出現(xiàn)腦功能障礙。 （2） 腦血流量與腦動脈的灌注壓力成正比；與腦血管阻力成反比。 灌注壓 = 平均動脈壓 靜脈壓 血管阻力 = 血管壁構(gòu)造、血管張力（細(xì)胞外PH、CO2、O2分壓）、血管外壓力（顱內(nèi)壓）、血粘度,（3） 腦血流量在一定范圍內(nèi)可自動調(diào)節(jié)（平均動脈壓60160mmHg），以保護(hù)腦細(xì)胞不缺氧。 （4）腦組織血流量的分布不均，急性缺血時可出現(xiàn)出血性梗死（紅色梗死灰質(zhì)）或缺血性梗死(白色梗死白質(zhì))。 （5）不同部位的腦組織對缺血 、缺

10、氧性損害的敏感性不同，故相同的致病因素在不同的部位可出現(xiàn)程度不同的病理損害。,4、常見病因： 血管壁病變：腦動脈硬化、腦動脈炎等 血液成分改變：血液粘度增高（如高血脂 等）、凝血機制異常（如血小板減少等） 血液動力學(xué)改變：高血壓、低血壓、心功能障 礙（冠心病、房顫、傳導(dǎo)阻滯等） 其他：血管外因素（頸椎病椎動脈受壓）、顱外栓子形成（進(jìn)入顱內(nèi)形成栓塞）,5、危險因素及防治： 高齡 持續(xù)高血壓、低血壓 心臟病 糖尿病 動脈硬化、高膽固醇、高血脂、 吸煙、酗酒、不良飲食習(xí)慣、肥胖 TIA和腦卒中史 家族史、口服避孕藥、遺傳傾向等 以上因素有的可干預(yù)，有的不可干預(yù)，重在預(yù)防。預(yù)防高血壓，全程飲食控制，有

11、效控制高血脂、戒煙，控制糖尿病及心臟病，適當(dāng)鍛煉。,二、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）,(一)概念：指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的某一區(qū)域腦組織血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生短暫的障礙。表現(xiàn)為突然發(fā)作的局灶性癥狀和體征，大多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，小時內(nèi)完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。,病因：動脈硬化占絕大多數(shù) 機理： 、微栓子學(xué)說。目前多持此觀點，并認(rèn)為栓子來源于頸內(nèi)動脈起始部。 、血液成分、血流動力學(xué)改變學(xué)說。 、腦血管痙攣學(xué)說。 4 、其他：盜血、頸動脈受壓、血高凝狀態(tài)等學(xué)說。,(二)病因及發(fā)病機理：,50-70歲病人多見，男多于女。 1、共同特征： （）發(fā)作突然 （）持續(xù)時間短（數(shù)分鐘至小時，癥狀及體 征在小時內(nèi)

12、完全消失） （）恢復(fù)完全（一般不遺留神經(jīng)功能缺損） （）反復(fù)發(fā)作（每次發(fā)作均涉及相同的某動脈 供血區(qū)） （ 5 ）影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn),（四）臨床表現(xiàn)：,（）常見癥狀：對側(cè)肢體單肢無力或不完全癱瘓。 （）特有癥狀：同側(cè)眼動脈交叉癱，Horner征交叉癱，主側(cè)受損為失語癥。 3、椎基動脈系統(tǒng)： （）常見癥狀：眩暈，少有耳鳴，視力、視野障礙 為雙側(cè)性，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，吞咽困難等。 （）特有癥狀：跌倒發(fā)作，短暫性全面性遺忘癥 （TGA）。,2、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：,（五）診斷： 發(fā)作短暫，就診時常無體征，病史有重要價值。 、詳細(xì)的病史 、本病特征表現(xiàn) 、排除其他發(fā)作性病變 （六）鑒別診斷： 、部分性癲癇：抽搐

13、或麻木從一處開始并向四周擴展，間歇期可有局灶性體征，EEG ,CT異常。 、美尼爾氏綜合征：發(fā)作時間長（數(shù)日），伴耳鳴，多次發(fā)作后聽力下降。無腦干損害的其他體征及癥狀。 3、心臟疾病：阿-斯綜合征，心律失常等，心電圖、超聲心動圖和X線異常。,（七）治療： 認(rèn)識本病的重要性在于預(yù)防TIA 再發(fā)及腦梗塞發(fā)生，故治療的首要任務(wù)應(yīng)是尋找及根除病因， 減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。 、病因治療：應(yīng)做TCD、血流變學(xué)、頸椎片、血管造影、心臟等檢查以查明病因并作針對性治療。,、藥物治療： （1）腦血管擴張劑及擴容劑：培他啶、低右+PGE、 煙酸、維腦路通、血塞通等。 （2）血小板聚集抑制劑：阿司匹林、塞氯吡啶

14、。 （3）抗凝治療：發(fā)作頻繁者，如無禁忌癥可用。 （4）鈣離子拮抗劑：阻滯鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞內(nèi)，以防 止腦動脈痙攣，擴張血管，維持紅細(xì)胞變形能 力。尼膜地平、西比靈。 （5）中藥： 3、介入治療 4、 外科手術(shù)治療： 頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除：僅有顱外段病變。 顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。,（八）預(yù)后： 如不治療，1/3 發(fā)生腦梗死，1/3 繼續(xù)發(fā)作，1/3 緩解。 （九）預(yù)防：預(yù)防高血壓、動脈硬化。,三、腦梗死 Cerebral infarction,（一） 概述 、概念：由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起的腦壞死、軟化。包括腦血栓形成及腦栓塞。 、各動脈供血區(qū)缺血后的表現(xiàn)： 頸內(nèi)動脈：表現(xiàn)復(fù)雜多樣。顱外

15、段梗塞時： （1）眼動脈分出前梗塞，可無癥狀，或有TIA發(fā)作（側(cè)支循環(huán)好）。 （2）如有癥狀則特征性表現(xiàn)為同側(cè)的一過性視力障礙、Horner 征，和對側(cè)肢體癱瘓；可以出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙及對側(cè)同向偏盲；主側(cè)半球受累尚有失語。,大腦中動脈： 主干：“三偏”綜合征。優(yōu)勢半球受累時有失語。 皮層支：偏癱及偏麻以面部及上肢為重，也可有失語。 深穿支：對側(cè)偏癱，一般無偏麻及偏盲，可有失語。 大腦前動脈： 近端阻塞：可無癥狀； 前交通以后阻塞：對側(cè)下肢運動感覺障礙，排尿不易控制，精神障礙。 深穿支：對側(cè)中樞性面舌癱、上肢輕癱。 雙側(cè)動脈閉塞：淡漠、欣快，雙側(cè)腦癱。,椎基底動脈：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障 礙、共

16、濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。 小腦后下動脈：Wollenberg綜合征（延髓背 外側(cè)綜合征）。 大腦后動脈： （1）對側(cè)同向偏盲、黑朦、體象障礙（非優(yōu) 勢半球損傷）。 （2）深穿支：丘腦綜合征。,（二） 腦血栓形成 Cerebral thrombosis 、病因： 最常見病因：腦動脈硬化，常伴高血壓。高血壓、高血脂、糖尿病可加速動脈硬化發(fā)展。 少見病因：腦動脈炎、結(jié)締組織病、先天性血管畸形、真紅細(xì)胞增多癥。血液高凝狀態(tài)。血管痙攣。 病因末明：微栓子。,2、發(fā)病機理： 血壓下降 血流緩慢 血粘度增加 3、病理： 超早期：1-6h，病變區(qū)組織改變不明顯，屬可逆性（治療窗短，如早期溶栓效果佳）。 急性期：62

17、4h，組織改變明顯，梗塞中心腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)分界不清；如病變范圍擴大，腦組織高度腫脹，可發(fā)生腦疝。 軟化期：（321天）腦組織軟化、壞死、液化。 恢復(fù)期：（34周后）新生毛細(xì)血管，膠質(zhì)增生（機化、修復(fù)）。,血管壁病變的基礎(chǔ)上,4、病理生理 缺血半暗帶：尚有神經(jīng)元存活，損害為可逆性的，保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。 再灌注損傷：“瀑布式”自由基連鎖反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，興奮性氨基酸，酸中毒作用。 再灌注時間窗：是治療關(guān)鍵，超早期治療的關(guān)鍵是搶救半暗帶。,類型： 大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，可有頭痛和意識障礙，并呈進(jìn)行性加重。 分水嶺腦

18、梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶的局部缺血。 出血性腦梗死：是指由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。 多發(fā)性腦梗死：是指兩個或兩個以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，多為反復(fù)發(fā)生腦梗死的后果。,、臨床表現(xiàn)（特點）： （1）5060歲以上動脈硬化者，多伴高血壓、糖尿病， （2）1/4患者病前有TIA發(fā)作史，可有頭痛、頭昏等前驅(qū)癥狀， （3）多在安靜狀態(tài)下起病， （4）發(fā)病急，多在13天內(nèi)癥狀達(dá)最高峰，病程呈緩慢進(jìn)展（階梯型進(jìn)展，因血栓堵塞血管80%才出現(xiàn)明顯癥狀）， （5）常無意識障礙而有明顯神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)（體征）。,臨床類型: 根據(jù)癥狀和

19、體征分為 （1）完全性中風(fēng)6小時內(nèi)達(dá)高峰，常伴意識障礙。 （2）進(jìn)展型中風(fēng)數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)展、加重。（常見） （3）緩慢進(jìn)展型中風(fēng)起病2周仍有進(jìn)展（低灌注、側(cè)枝循環(huán)差，血栓向近心端發(fā)展所致）。 （4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損 RIND 病程不超過3周恢復(fù)。,、輔助檢查： （1）CSF一般正常，（非血性，鑒別于出血性腦血管?。?。 （2）頭顱CT及MRI：6小時內(nèi)CT （-）2448小時后CT可見低密度改變。MRI可早期顯示病灶,1低信號,T2高信號。,（3）TCD及DSA：可了解血管狹窄的程度和顯示血栓形成的部位。,7、治療： 治療原則：超早期治療,力爭溶栓;針對腦缺血后的缺血瀑布和再灌注損傷進(jìn)

20、行綜合保護(hù)治療;采用個體化治療原則;整體化觀念,防治并發(fā)癥,對癥支持,早期康復(fù);對卒中的危險因素及時給予預(yù)防性干預(yù)措施。 急性期： （1）一般處理：基礎(chǔ)治療，包括飲食、護(hù)理、水電解質(zhì)、心腎功能。 （2）調(diào)整血壓：急性期血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時所測的血壓或患者年齡應(yīng)有水平的稍高水平。,（3）超早期溶栓治療：常用藥為尿激酶（UK）25-100萬u、鏈激酶（SK）、重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。 適應(yīng)癥：年齡 75歲；無意識障礙；6小時以內(nèi)，進(jìn)展型卒中可延長12小時；治療前收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg；CT排除腦出血、出血性疾病及出血性素質(zhì)；排除TIA。,（4）抗凝治療：防止

21、血栓繼續(xù)發(fā)展，適用于進(jìn)展型卒中。 （5）血液稀釋療法：降血粘，改善血流速度。 （6）血管擴張劑：對出血性梗塞，發(fā)病后24時 至2周內(nèi)有腦水腫和顱內(nèi)高壓者，血壓下降或有下降趨勢者，均不宜采用。 （7）抑制腦水腫：用于梗塞面積大，病情嚴(yán)重時。（常用藥及副作用）,（8）抗血小板聚集劑： （9）鈣拮抗劑： （10）腦代謝活化劑：ATP、胞二磷膽堿、Co-A等。 （11）中醫(yī)藥：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。 （12）手術(shù)：大面積梗塞為防治腦疝時。 恢復(fù)期： （1）功能鍛煉、針灸、理療。（強調(diào)時機。） （2）促神經(jīng)代謝藥。 （3）血管擴張劑、鈣拮抗劑、抗血小板聚集（防復(fù)發(fā)）。 8、預(yù)后 9、預(yù)防,（三）腦栓塞：

22、指因栓子阻塞腦動脈引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。 1.病因：按栓子來源不同分： （）心源性：最常見，風(fēng)心二狹合并房顫（左心房壁血栓脫落是最常見的病因），其余有附壁血栓、外科手術(shù)合并癥、心臟粘液瘤。 （）非心源性：膿栓、脂肪栓、氣栓、癌栓、寄生蟲栓、異物栓、頸動脈主干動脈硬化斑塊脫落。 （）來源不明。,2.病理和病理生理 強調(diào)兩個方面： （）多見于頸動脈系，尤其是左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，與栓子多來緣于心臟及血流動力學(xué)有關(guān)。 （）腦栓塞引起出血系出血性栓塞更多見，約占1/3，主要與栓子易崩解有關(guān)。（血栓形成的血栓易機化，且血管壁本身有病變）,3.臨床表現(xiàn)特點： （）青壯年多見。 （ 2 ）突然起?。ㄋ?/p>

23、有腦血管疾病最急的） （ 3 ） 無腦部前驅(qū)癥狀。 （ 4 ） 多屬完全性中風(fēng)。 （ 5 ）若有意識障礙，一般持續(xù)時間短（血管 痙攣，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移）。 （ 6 ）大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病表現(xiàn)。,4.輔助檢查： （1）CSF，可有出血性（RBC ）。 （2）CT、MRI表現(xiàn)與腦血栓形成一樣。 （3）心電圖、B超、X線：了解有無心臟疾患（如心律失常等），以便病因治療。 5.診斷與鑒別診斷： （1）急驟起病、無腦部前驅(qū)癥狀； （2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征； （3）無昏迷或昏迷時間較短； （4）其他部位栓塞的表現(xiàn)或依據(jù)； （5）栓子來源（80%心源性，可見心臟異常）。應(yīng)與腦出血、腦血栓形成、癲

24、癇鑒別。,6.治療： （1）針對腦部病變治療基本與腦血栓形成相同。出血性腦梗死不能用擴張血管藥。 （2）強調(diào)原發(fā)病的治療，心源性栓塞者要注意心臟功能，防心衰。氣栓應(yīng)頭低左側(cè)臥位。減壓病應(yīng)高壓氧治療，感染性應(yīng)用抗生素。脂肪栓用擴管、擴容和5%碳酸氫鈉靜滴。,（3）預(yù)防復(fù)發(fā) 抗凝治療：防止心內(nèi)新的血栓形成，消除栓子的來源，但要掌握指征，即要排除出血性栓塞及全身凝血功能障礙或出血傾向。 擴張血管：部份心源性腦栓塞患者發(fā)病后2-3小時用較強血管擴張劑如罌粟堿靜滴或吸入亞硝酸異戊酯，可獲得滿意療效。 7. 預(yù)后 8. 預(yù)防,四、腦出血 Cerebral hemorrhage,指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出

25、血，約占腦血管病的20%30%。 （一）病因： 1高血壓+腦動脈硬化最常見的病因。指出控制血壓、防止血壓急劇波動對防治腦出血的重要性。 2動脈粥樣硬化、先天性血管畸形或動脈瘤、血液病、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎、淀粉樣血管病、腫瘤侵襲。,（二）發(fā)病機理： 血管壁病變 + 持續(xù)、不穩(wěn)定的高血壓。 1持續(xù)性高血壓腦內(nèi)小動脈脂肪玻璃樣變 形成微動脈瘤（病變基礎(chǔ)） 2腦內(nèi)動脈外膜不發(fā)達(dá)，無外彈力層，中層肌細(xì)胞少管壁較薄（解剖缺陷） 3大腦中動脈與其發(fā)出的深穿支豆紋動脈呈直角，在用力、激動時血壓驟升 血管破裂出血（解剖弱點）,（三） 病理： 170%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、即內(nèi)囊出血 （外側(cè)、內(nèi)側(cè)、混合）；其次是

26、：腦葉、腦橋、小腦。 2、腦出血 血腫周圍腦組織受壓 腦水腫,腦組織移位,腦疝 腦干出血、壞死 死亡,顱壓增高,（四）臨床表現(xiàn)： 1、 年齡5070歲，高血壓病史 2、 急性起病，多在體力活動或精神激動時發(fā)病（血壓 ） 3、全腦癥狀突出，即頭痛、頭暈、嘔吐、意識障礙、抽搐、肢體功能障礙、失語、大小便失禁等 4、發(fā)病時血壓升高明顯，多在180/110mmHg以上 5、 腦膜刺激征（+）,各型腦出血的臨床表現(xiàn)有各自的特點： 基底節(jié) ：占 6070% ，又稱內(nèi)囊出血 殼核出血：系豆紋動脈破裂所致，最多 見。 丘腦出血 尾狀核出血：較輕。 腦葉： 占15% 局灶性體征為主。 腦橋： 占10% 5ml以

27、下：輕 5ml以上：重，昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、高熱、2448小時死亡。,小腦 ：占10% （1）多發(fā)生在一側(cè)半球，眩暈、共濟(jì)失 調(diào)、無肢癱、易誤診。 （2）重癥：顱壓 ，如不及時處理很快 死亡。 腦室：占 3-5% 原發(fā)者少見，多為繼發(fā)性?；杳约由睿X膜刺激征明顯，四肢癱，去大腦強直，生命征不穩(wěn)（腦干生命中樞受累）。,（五）輔助檢查： 、CSF壓力 ，血性（非血性不能排除診斷）。 、CT：早期可出現(xiàn)高密度病灶，1-2周密度漸低。是腦出血的可靠診斷依據(jù)。MRI表現(xiàn)復(fù)雜。 3、DSA：可發(fā)現(xiàn)血管病變。,（六）診斷及鑒別診斷： 與昏迷者鑒別：肝性腦病、尿毒癥、糖尿病昏迷、低血糖、藥物中毒、CO中

28、毒等。（無局灶征，有原發(fā)病的病史及表現(xiàn)） 硬膜下血腫（有外傷史）、腦膜腦炎（發(fā)熱、CSF改變、早期無昏迷） 腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)病時無癱瘓，昏迷不持續(xù)）,（七）治療： 急性期： 原則： 保持安靜，防止進(jìn)一步出血； 積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓； 調(diào)整血壓，改善腦血循環(huán)； 加強護(hù)理，防治并發(fā)癥。,（1）保持安靜，防止進(jìn)一步出血： a、就地?fù)尵?，不宜長途搬運； b、止血藥的應(yīng)用指征或原則。 （2）降低增高了的顱內(nèi)壓，防止腦疝形成是治療的重要環(huán)節(jié)。腦水腫48小時達(dá)高峰，維持3-5天。可用20%Mannitol、甘油鹽水、甘油果糖、10%血清白蛋白、速尿、乙酰唑胺,（3）降低增高了的血壓是關(guān)鍵：血壓

29、最好維持（150-160/90-100mmHg）。收縮壓180mmHg或舒張壓 105mmHg可適當(dāng)應(yīng)用緩和的降壓藥，速尿、利血平、硫酸鎂等。發(fā)病時血壓過低是病情危重的信號，應(yīng)使血壓回升以保證腦的血供。 （4）監(jiān)測生命征：Bp、P、R、瞳孔、神態(tài)。水、電解質(zhì)平衡。心、腎功能。營養(yǎng)：鼻飼，1500-2000ml入量；吸氧。,（5）并發(fā)癥防治：注意防治肺炎、泌尿道炎、褥瘡等；應(yīng)急性潰瘍；抗利尿激素分泌異常綜合征；中樞性高熱；下肢靜脈血栓形成。 （6）手術(shù)及指征：對于出血量大，病情危重的病人，這是首先要考慮的問題。,目的：通過及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，可清除血腫，打斷惡性循環(huán)，搶救生命，有利神經(jīng)功能的康復(fù)。其

30、次，確定是否手術(shù)無硬性指征，在治療過程中需嚴(yán)密觀察病情變化，同時要考慮病人的全身情況。,A、殼核血腫50ml或顱內(nèi)壓明顯增高有可能發(fā)生腦疝者； B、小腦出血血腫10ml，直徑3cm者，可考慮手術(shù)；血腫20ml或有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。 C、丘腦出血血腫10ml，病情繼續(xù)惡化者； D、對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔、腦室外引流+腰穿放液治療。,2、恢復(fù)期： （） 功能鍛煉 （） 針灸、理療 病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。 （） 控制血壓、改善腦血循環(huán)及腦代謝。 （八）預(yù)后：取決于出血部位、程度、全身狀況及有無并發(fā)癥，死亡率較高。 （九）預(yù)防：積極

31、控制高血壓是關(guān)鍵。 戒煙、酒，合理安排生活，避免情緒緊張、波動等。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,指血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征。占急性腦血管病的10%。原發(fā)性SAH是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。 自發(fā)性 外傷性 原發(fā)性 繼發(fā)性 出血系由腦表面上的血管破裂，血直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。,病因： 、先天性顱內(nèi)動脈瘤最為常見（占50-80%）。 、腦血管畸形、高血壓腦動脈硬化。 、煙霧病、腦動脈炎、腫瘤破壞、血液病、結(jié)締組織病。,發(fā)病機理及病理： 動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的分叉處，80%位于其前部，即：后交通動脈與頸動脈連接處，前交通動脈與大腦前動脈分叉處

32、最為常見。 、先天性動脈內(nèi)外彈力層和肌層缺陷： 血流沖擊 動脈瘤 、腦血管畸形血管壁先天發(fā)育不良 、腦動脈硬化纖維組織增生代替肌層 內(nèi)彈力層斷裂 膽固醇沉積于內(nèi)膜 血流沖擊 動脈瘤 、動脈炎和腫瘤侵蝕血管, 腦缺血（嚴(yán)重者腦梗死） 血管痙攣：早期：數(shù)十分鐘或數(shù)小時，出現(xiàn)一過性意識喪失和輕度神經(jīng)功能缺損。晚期：5-15天。意識障礙持續(xù)并出現(xiàn)精神障礙局限性神經(jīng)功能缺損的體征（遲發(fā)性腦功能障礙；顱內(nèi)容量增加；化學(xué)性腦膜炎；下丘腦功能紊亂；交通性腦積水；自主神經(jīng)功能紊亂。,（1）（2）（3）（4）,誘因,激動、血壓驟升、用力、排便、咳嗽,血管破裂出血,蛛網(wǎng)膜 下腔出血,血液刺激或血細(xì)胞破裂后釋放 5-

33、HT、腎上腺素、去甲腎上腺素、氧合血紅蛋白,腦膜輕度炎癥反應(yīng)、腦水腫,阻塞性腦積水,（三）臨床表現(xiàn)： 、青少年腦血管畸形， 青年后先天性腦動脈瘤 老年 腦動脈硬化。 、誘因：用力、情緒激動、排便、咳嗽等。 、最常見的癥狀：突發(fā)的劇烈的頭痛，伴惡心、嘔吐。 、可有局限性或全身性抽搐，短暫意識不清或昏迷。少數(shù)可有精神癥狀、頭昏、眩暈、頸背或下肢疼痛等。,5、體征： 最主要是腦膜刺激征。 顱神經(jīng)損害以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹最常見 局灶性體征如肢癱、失語、感覺障礙少見 眼底可有玻璃體下片狀出血 6、老年人（60歲以上）臨床癥狀不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征可不明顯而意識障礙重。 7、2-3天后可有低熱（吸收熱）。 8、少數(shù)重癥者昏迷深，去腦強直，很快死亡。 9、并發(fā)癥：再出血：病后一個月再出血危險性最大；腦血管痙攣；腦積水。,（四） 輔助檢查： 、CSF：均勻血性腦脊液為本病最可靠的診斷依據(jù) 。以RBC為主 ，2 3天后 WBC （ 無菌性炎癥反應(yīng) ） ，7-10天黃變，3周黃變消除 。含鐵血黃素吞噬細(xì)胞可存在2個月 、頭顱CT：可