1、1,第十一章 胎盤與胎膜異常胎盤早剝,大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王哲,2,第二節(jié)胎盤早剝（placental abrution）,3,目的與重點(diǎn)要求： 1 了解本病病因、發(fā)病機(jī)理 2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則 3 熟悉本病對母兒的危害及早期處理的重要性,4,定 義：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。,5,病 因,可能與以下因素有關(guān)： 1. 血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。 2

2、. 機(jī)械性因素 外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。,6,3. 子宮體積驟然降低 雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快 ，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。 4. 子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。,7,類型及病理變化,胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離 3種（圖 122）。 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。,8,9,10,11,顯性剝離（外出血）： 若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁

3、之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealed abruption）或外出血。,12,隱性剝離（內(nèi)出血）： 若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaed abruption）或內(nèi)出血。,13,混合性剝離： 由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。,14,子宮胎盤卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盤

4、早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒 中。,15,嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)DIC；早剝持續(xù)時(shí)間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的FDP，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。,16,臨 床 表 現(xiàn),國外多采用Sher（1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度，而我國則以輕、重

5、兩型分類。輕型相當(dāng)于sher I度，重型包括sher II、III度。,17,1. 輕型 以外出血為主，胎盤剝離面積小于l3，分娩期多見。 （1）主要癥狀：出血為主，輕微腹痛或無腹痛 （2）腹部檢查： （3）產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,18,2重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積大于13，有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。 （1）主要癥狀： 腹痛為主，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符。 （2）腹部檢查： （3）重型患者的胎心多已消失。,19,輔 助 檢 查,1B超檢查 ： （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)； （2）胎盤增厚； （3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到

6、胎盤胎兒面凸向羊膜腔。 2化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。肝、腎功能；BPC、FG、3p等,20,診斷與鑒別診斷,依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。輕型胎盤早剝的癥狀主要與前置胎盤相鑒別。借助B超確定診斷。重型胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別（表121）。,21,重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別 重型胎盤早剝 先兆子宮破裂 誘因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史 腹痛 發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛 出血 隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血 貧血程度與外出血量 尿 不

7、成正比 子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出 周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán) 胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫 胎盤 胎盤母體面有凝血塊及壓跡 無特殊變化 化驗(yàn) 血紅蛋白進(jìn)行性降低 無特殊變化 B 超 胎盤位置正常，有胎盤后血腫 無特殊變化,22,并 發(fā) 癥,1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 2產(chǎn)后出血； 3急性腎功能衰竭； 4胎兒宮內(nèi)死亡。,23,預(yù) 防,（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。 （2）妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥位與外傷。 （3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。 （4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。 （5）行羊膜腔

8、穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。,24,處 理,1糾正休克 對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。 2及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。,25,（l） 陰道分娩：,以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。,26,（2）剖宮產(chǎn)：,重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； 輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； 重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。,27,剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)： A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮； C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,28,3并發(fā)癥處理,（1）產(chǎn)后出血：縮宮素、麥角新減、米索前列醇等；持續(xù)按摩子宮；子宮切除；若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的