1、頸椎精細(xì)解剖及頸椎病,1,目錄,概述 解剖 椎骨 肌肉 神經(jīng) 血管 頸椎病診斷與治療 鑒別診斷 其他療法 頸椎體格檢查,2,概述,頸椎病指由于頸椎間盤退變引起的頸椎骨關(guān)節(jié)，軟骨及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變?nèi)珀P(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及其周圍組織而引起的一系列復(fù)雜綜合癥。 頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，頸椎病的年輕化趨勢越來越明顯。,3,解剖,骨性解剖-各頸椎骨的解剖特點(diǎn)(如:頸2) 軟性解剖-各肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊的位置和關(guān)系 血管解剖-椎動脈 神經(jīng)解剖-神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢,4,人體體型,5,一 頸椎骨,骨性解剖,6,第一頸椎（寰椎）,無椎體

2、、無棘突、 環(huán)椎有前弓和后弓并且有前后結(jié)節(jié) 后弓上有椎動脈溝 橫突最長也有前后結(jié)節(jié)但不分叉,7,第二頸椎（樞椎）： 有齒狀突、棘突最粗大、橫突最少 （橫突孔）,8,第七頸椎（大椎）： 棘突最長、無橫突孔 第三、四、五、六頸椎： 椎體、鉤突、椎弓根、椎板、小關(guān)節(jié)突、棘突、橫突,9,二、椎間盤 是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上下兩個椎體之間的結(jié)構(gòu)。頸部共有6個椎間盤。,軟骨板 纖維環(huán) 髓核,10,三、韌帶,前縱韌帶 后縱韌帶 黃韌帶 棘間韌帶 橫突間韌帶 項(xiàng)韌帶,11,四、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊,寰枕關(guān)節(jié) 寰齒關(guān)節(jié) 寰椎外側(cè)關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)囊 后關(guān)節(jié)突,12,五、血管-椎 動 脈,第一段：椎前段 起始段 第

3、二段：橫突段 直行段 第三段：環(huán)椎段 彎曲段 第四段：顱內(nèi)段 六個彎曲：環(huán)椎部位于枕下三角內(nèi)，此段走行復(fù)雜彎曲較多，故稱彎曲段。前3個位于環(huán)樞段，后3個位于環(huán)枕段。,13,六、神經(jīng),（一）頸脊神經(jīng)共有八根： 第一頸脊神經(jīng) 從第一頸椎上方穿出 第八頸脊神經(jīng) 從第七頸椎下方穿出 其它的頸脊神經(jīng) 從該頸椎上方穿出,14,神經(jīng)叢： 頸叢 臂叢,15,七、椎管,前面是椎體、椎間盤和后縱韌帶； 后面是椎板、棘突根和黃韌帶； 兩側(cè)是椎弓根； 后外側(cè)是關(guān)節(jié)突； 椎管內(nèi)有頸段脊髓通過。 特點(diǎn)：管小、髓大、間隙小。,16,八、肌肉,斜方肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 頭夾肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 骶棘肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走

4、行方向 橫突棘肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 枕下肌群 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 提肩胛肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 胸鎖乳突肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向 斜角肌 起點(diǎn) 止點(diǎn) 走行方向,17,18,項(xiàng)韌帶,19,斜方肌,20,頭夾肌,21,肩胛提肌,22,胸鎖乳突肌,23,枕大神經(jīng)卡壓,24,枕小神經(jīng)卡壓,25,26,頸椎深層頭半肌解剖,27,C1橫突體表觸診, 在乳突與下頜角的間隙可觸及，位置較深（正常人也可感到壓痛）。在下頜骨的下頜支和胸鎖乳突肌以后，這兩個結(jié)構(gòu)之間的間隙可觸及。,28,樞椎棘突體表觸診, 頭部做輕微的屈伸運(yùn)動在寰椎后結(jié)節(jié)的下方觸摸到的骨性結(jié)構(gòu)為樞椎棘突。,29,頸椎棘突示意圖, 從C2向尾

5、部計(jì)數(shù)棘突會感到頸椎前突。C3、C4、C5棘突較深，緊密挨在一起，不宜區(qū)分。,30,C7T1棘突體表觸診, 在頭部左右旋轉(zhuǎn)時C7棘突有動度，而T1棘突沒有。,31,后斜角肌和中斜角肌肌腹觸診圖, 后斜角肌和中斜角肌肌腹：短促吸氣，重復(fù)運(yùn)動胸廓上部，有助于斜角肌運(yùn)動。后斜角肌的下端附著于第二肋的上外側(cè)面。中斜角肌的下端附著于第一肋上面的前斜角肌結(jié)節(jié)后方和鎖骨下動脈溝的后方。,32,前、中、后斜角肌示意圖,33,頸伸肌示意圖,頸伸展 主要的頸伸肌是斜方肌、半棘肌、頭夾肌、頸夾肌。肩胛提肌有輔助伸肌作用。 抗阻力仰頭向上看。,34,斜方肌上部纖維觸診圖, 斜方肌上部纖維：上提肩部，頭向同側(cè)抗阻力側(cè)屈

6、，在頸的外側(cè)部可顯示。斜方肌的頸部肌束。,35,斜方肌全程解剖圖, 斜方肌 起點(diǎn)：上項(xiàng)線、枕外隆凸、項(xiàng)韌帶、全部胸椎棘突。 止點(diǎn)：鎖骨外 1/3 、肩峰、肩胛岡 作用：拉肩胛骨向中線靠攏，上部纖維提肩胛骨，下部纖維降肩胛骨,36,斜方肌側(cè)位淺深層分析圖,37,斜方肌側(cè)位肩峰止點(diǎn)分析圖,38,頸椎病分型,局部型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病 脊髓型頸椎病 椎動脈型頸椎病 交感神經(jīng)型頸椎病 混合型頸椎病 食管壓迫型頸椎病 后縱韌帶骨化 椎間盤鈣化,39,X線檢查,頸椎生理曲度改變 椎體前陰影增寬 頸椎失穩(wěn) 椎間隙變窄 骨贅形成 小關(guān)節(jié)增生,椎間孔改變 椎管矢狀徑改變 韌帶鈣化 椎間盤鈣化 椎間盤真空現(xiàn)象

7、許莫結(jié)節(jié)形成,40,41,42,43,開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。放射范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。可有上肢肌力下降、手指動作不靈光活，當(dāng)頭部或上肢姿勢不當(dāng)，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的放電樣銳疼。 檢查可見患側(cè)頸部肌痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳。病程長者上肢肌可有萎縮。在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉實(shí)驗(yàn)陽性：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。壓頭實(shí)驗(yàn)陽性。 X-ray:頸椎生理前突消失，椎間隙變

8、窄，椎體前后緣增生等退行性病變。 CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。,神經(jīng)根型頸椎病,44,癥狀和體征,頸肩痛 放射痛 牽拉試驗(yàn) 壓頸試驗(yàn) 感覺 肌力或肌萎縮 腱反射,45,頸神經(jīng)根病變定位診斷,46,47,48,49,診斷和鑒別診斷,病史和體征 X線：病變椎間隙狹窄或增生，伸屈運(yùn)動 頸椎側(cè)位片上會出現(xiàn)病變節(jié)段過度松動，斜位片上看到骨刺突出椎間孔。 MR：對脊髓和椎間盤顯示比較清楚。 鑒別：胸廓出口綜合癥、肩周炎和腕管綜合征、肌萎縮和側(cè)索硬化癥、頸神經(jīng)根腫瘤。,50,治 療,非手術(shù)治療有效 手術(shù)治療,51,脊髓型頸椎病,好發(fā)于40-60歲 常是多節(jié)段病變 常見侵犯

9、椎體束,52,癥狀和體征,癥狀：四肢麻木，手足無力，行走不穩(wěn)，持物易墜落，踩棉感，胸或腰部束帶感。重者可出現(xiàn)行走困難，二便失禁或尿潴留，甚至四肢癱瘓臥床不起。 體征：上下肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽性髕陣攣踝陣攣可以陽性，肌張力高，重癥時巴氏征可以陽性。,53,C4/5髓核突出壓迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后靜脈叢淤血、增粗,54,55,MRI 椎管測量及椎管狹窄,椎管矢狀徑小于 10mm為絕對狹窄 頸椎椎管橫截面積 200mm2以上 185mm2為臨界值 正常側(cè)隱窩矢狀徑為 57mm 小于3mm肯定狹窄,1、頸段椎管測量,56,MRI 椎管測量及椎管狹窄,椎管矢狀徑小于 10mm為絕對狹窄

10、 頸椎椎管橫截面積 200mm2以上 185mm2為臨界值 正常側(cè)隱窩矢狀徑為 57mm 小于3mm肯定狹窄,1、頸段椎管測量,57,度 硬膜囊閉塞,脊髓未受壓 度 脊髓矢狀徑減少25 度 脊髓矢狀徑減少25-50 度 脊髓矢狀徑減少50,度,度,度,度,58,診 斷,X線：病變椎間盤變狹窄、椎體增生，特別是后緣增生有重要性。 MRI:對脊髓和椎間盤顯示清晰，椎間盤脫出、脊髓受壓都能看得出。,59,鑒別診斷,后縱韌帶骨化 椎管內(nèi)腫瘤 脊髓內(nèi)腫瘤 脊髓空洞癥 側(cè)索硬化癥,60,治 療,非手術(shù)治療：早期輕癥 手術(shù)治療：已出現(xiàn)肌張力高等陽性體征，因脊髓受壓過久會不可逆轉(zhuǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。 1.前路椎間盤

11、切除椎體間植骨術(shù) 2.前路開長窗減壓擴(kuò)大椎管植骨融合術(shù) 3.后路單開門椎管成形術(shù) 4.后路雙開門椎管成形術(shù),61,交感神經(jīng)型頸椎病,可與神經(jīng)根型頸椎病合并發(fā)生，有交感神經(jīng)興奮或抑制的癥狀。 這種交感神經(jīng)癥狀很難確定是哪一部位的交感神經(jīng)受壓或刺激引起： 1.是頸椎骨關(guān)節(jié)炎癥刺激交感神經(jīng)引起。2.是腦缺血引起。,62,椎動脈型頸椎病,鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動脈所致。,63,椎動脈型頸椎病,頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生 可直接刺激或壓迫椎動脈 椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈 頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等,64,癥狀和體征,癥狀：常見是頭痛、頭暈、耳鳴、 眼花、記憶力減退。 特點(diǎn)：頭

12、顱旋轉(zhuǎn)引起暈眩發(fā)作。暈眩發(fā)作時頭顱的轉(zhuǎn)向?yàn)榻?cè)，病變在對側(cè)。 可有猝倒（drop attack）。,65,椎動脈型頸椎病,66,椎動脈型頸椎病,67,椎動脈造影：可發(fā)現(xiàn)椎動脈扭曲或狹窄，為手術(shù)指征。,68,鑒別診斷,椎動脈先天閉塞 鎖骨下動脈栓塞性脈管炎 內(nèi)聽動脈栓塞 美尼爾癥,69,治 療,制動：可以限制椎動脈和鉤椎關(guān)節(jié)摩擦產(chǎn)生椎動脈痙攣，故可限制發(fā)作。 手術(shù)：椎動脈松解術(shù)橫突孔切開術(shù)鉤椎關(guān)節(jié)切除椎間孔切開術(shù),70,頸椎病體格檢查,71,具體體格檢查,壓痛點(diǎn)檢查：椎旁或棘突壓痛，壓痛位置一般與受累節(jié)段相一致，但要注意用力適度，以免加重病情發(fā)展。 頸椎活動范圍：即進(jìn)行前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動

13、的檢查。神經(jīng)根型頸椎病者頸部活動受限比較明顯，而椎動脈型頸椎病者在某一方向活動時可出現(xiàn)眩暈。 感覺障礙檢查：對頸椎病人做皮膚感覺檢查有助于了解病變的程度。不同部位出現(xiàn)的感覺障礙可確定病變頸椎的節(jié)段;疼痛一般在早期出現(xiàn)，出現(xiàn)麻木時已進(jìn)入中期，感覺完全消失已處在病變的后期。,72,1臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：,又稱Eaten試驗(yàn)。此試驗(yàn)之機(jī)制是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生患側(cè)上肢反射性痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部病側(cè)，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牽拉，如感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時迫使患肢作內(nèi)旋動作，稱為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。,73,2.頭部叩擊試驗(yàn)：,又稱“鐵砧”試驗(yàn)

14、。病人坐位，醫(yī)生以一手平置于患者頭部，掌心接觸頭項(xiàng)，另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若病人感到頸部不適、疼痛或上肢（一側(cè)或兩側(cè)）痛、酸麻，則該試驗(yàn)為陽性。,74,3.椎間孔擠壓試驗(yàn)：,又稱Spurting試驗(yàn)。讓患者取坐位，頭部微向病側(cè)側(cè)彎，檢查者立于患者后方，用手按住患者頂部向下施加壓力，如患肢發(fā)生放射性疼痛即為陽性。原因在于側(cè)彎使椎間孔變小，擠壓頭部使椎間孔更窄，椎間盤突出暫時加大，故神經(jīng)根擠壓癥狀更加明顯。,75,4. Jackson壓頭試驗(yàn),當(dāng)患者頭部處于中立位和后伸位時，檢查者于頭頂部依軸方向施加壓力，若患肢出現(xiàn)放射性疼痛，癥狀加重者，稱為Jackson壓頭試驗(yàn)陽性。,76,5.肩部下壓試驗(yàn),患者端坐，讓其頭部偏向健側(cè)，當(dāng)有神經(jīng)根粘連時，為了減輕疼痛，患側(cè)肩部會相應(yīng)抬高。此時檢查者握住患肢腕部作縱軸牽引，若患肢有放射痛和麻木加重時，稱為肩部下壓試驗(yàn)陽性。,77,6.直臂抬高試驗(yàn)：,患者取坐位或站立位，手臂伸直，檢查者站在患者背后，一手扶其患側(cè)肩，另一手握住患肢腕部并向外后上方抬起，以使臂叢神經(jīng)受到牽拉，若患肢出現(xiàn)放射性疼痛即為陽性?？筛鶕?jù)出現(xiàn)放射痛時的抬高程度來判斷頸神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)受損的輕重。此試驗(yàn)類似于下肢的直腿抬高試驗(yàn)。,78,7.頸部拔伸試驗(yàn)：,檢查者將雙手分別置于患者左、右耳部并夾頭部，輕輕向上提起，如患者感覺頸及上肢疼痛減輕，即為陽性。本試驗(yàn)可作為頸