1、急 性 胰 腺 炎,（Acute Pancreatitis）,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 內(nèi)科教研室 徐寶宏,美 酒 佳 肴 慶 中 秋,地點：潞河醫(yī)院急診科 時間：農(nóng)歷八月十五晚12點 男性病人，45歲，主訴持續(xù)性上腹部疼痛4小時，疼痛 影響到左腰背部，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。既往今年6月體檢B超示膽囊泥沙樣結(jié)石。體檢發(fā)現(xiàn)腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。 問題： 1. 該例病人可能的診斷是什么？ 2. 該做什么檢查以明確診斷？,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷,臨床以急性上腹痛及血

2、淀粉酶或脂肪酶增高為特點 常見的急腹癥 病情輕重不一 輕癥：自限性 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜炎 死亡率高達25%40%,概 述,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高,概 述,病因-膽道疾病,膽石癥及膽道感染引起AP最常見 共同通道學(xué)說 其他機制： 梗阻 Oddi括約肌功能不全 膽道炎癥,病因-酒精,1.乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加 2.酒精在胰腺內(nèi)代

3、謝時產(chǎn)生大量活性氧，激活炎癥反應(yīng) 3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個體差異,病因-胰管阻塞,胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤 胰腺分裂癥，副胰管經(jīng)狹小的副乳頭相對狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓,病因-十二指腸降段疾病,球后穿通性潰瘍 十二指腸憩室炎,病因-手術(shù)與創(chuàng)傷,腹腔手術(shù):胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷 ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高發(fā)生胰腺炎,病因-代謝障礙,任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多) 高甘油三酯(11.3mmol/L),病因-藥物,噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類,病因-感染及全身炎癥反應(yīng),急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染

4、性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染 全身炎癥反應(yīng)時，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷,病因-其他,自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞 遺傳性急性胰腺炎 5%-25%病因不明，特發(fā)性胰腺炎,發(fā)病機制,各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身 損傷的腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-B,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出,發(fā)病機制,胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死 炎癥過程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級放大，超過機體的能力時，炎癥向全身擴展，出現(xiàn)多器官炎性損傷

5、及功能障礙,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,腺泡細(xì)胞損傷,巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織,胰酶受激活釋出,釋放細(xì)胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,補體 激活 凝血-纖溶系統(tǒng),內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷,微循環(huán)障礙 缺血 血管通透性增加,中性粒細(xì)胞彈力酶 溶酶體水解酶 氧代謝產(chǎn)物,分解細(xì)胞外 基質(zhì),腸道屏障功能 失常,胰腺壞死炎癥,病 理,急性水腫型 大體 胰腺腫大、充血、水腫、分葉模糊、質(zhì)脆，病變累及部分或整個胰腺、胰腺周圍可有少量脂肪壞死 組織學(xué)檢查 間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血,病 理,急性出血壞死型 相對較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色

6、斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血,病理,重癥急性胰腺炎 其他臟器如小腸、肺、肝、腎的炎性病理改變,胰腺大量滲出，常有腹水、胸水,病 理,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹， 部分患者腹痛向背部放射 病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱 常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌,臨床表現(xiàn),重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP) 腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀和局部并發(fā)癥,SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),中度重

7、癥急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,胰瘺 急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出7天 胰內(nèi)瘺 胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺 胰外瘺 胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,胰腺假性囊腫 在病程 4周左右形成，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁 多位于胰體尾部 囊腫5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,胰腺膿

8、腫 重癥胰腺炎起病 23周后形成膿腫 臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營養(yǎng)不良 和中毒癥狀,臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥,左側(cè)門靜脈高壓 胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血,輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物,淀粉酶 血淀粉酶：212h，48h開始下降，持續(xù)35天，超過3倍確診 脂肪酶 2472h，持續(xù)710天，對病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價值，且特異性也較高,輔助檢查反映SAP的指標(biāo),腹部B超聲 急性胰腺炎可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，了解膽囊和膽道情況，后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,輔助檢查-

9、了解胰腺等臟器形態(tài)變化,輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化,腹部CT 輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周邊緣不規(guī)則 重癥可見胰腺周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹腔積液 增強CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍，早期識別及預(yù)后判斷有實用價值，是診斷胰腺壞死的最佳方法。一般在起病1周左右進行,輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化,急性胰腺炎的CT圖像,實驗室和其他檢查-影像學(xué)檢查,胰腺假性囊腫,A級：正常胰腺 B級：胰腺腫大 C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達305

10、0,Balthazar CT診斷標(biāo)準(zhǔn),急性胰腺炎CT評分,診 斷,確定急性胰腺炎 1.急性、持續(xù)中上腹痛 2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變 具備上述條件者任何2條，即可確診,診 斷,確定急性胰腺炎分級,診 斷,尋找病因,鑒別診斷,消化性潰瘍急性穿孔 膽石癥 急性腸梗阻 心肌梗死,治 療,治療原則 尋找并去除病因 控制急性炎癥,治 療,急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療 膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成或康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù) 局部并發(fā)癥可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療,治 療,監(jiān)護 從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護，及時了解病情

11、變化 SAP的高危人群，采用APACHE評分有助于動態(tài)評估病情程度,治 療,器官支持 液體復(fù)蘇 補液不充分是SAP常見加重原因 最初48小時：200-250ml/h或尿量維持0.5ml/kg.h 中心靜脈壓可指導(dǎo)補液量及速度 根據(jù)病情補充白蛋白、血漿、血漿代用品或碳酸氫鈉,治 療,呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度95% 急性肺損傷、呼吸窘迫時予正壓機械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等參數(shù)調(diào)整補液量,治 療,腸功能的維護 1）導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng) 2）胃腸減壓有助于減輕腹脹 3）早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜

12、屏障功能的維護,治 療,連續(xù)性血液凈化 急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物 早期應(yīng)用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善,治 療,減少胰液的分泌 1）禁食 2）抑制胃酸的分泌 3）生長抑素及其類似物,治 療,鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg 嗎啡和膽堿能受體拮抗劑不宜用,治 療,急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 1）膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行治療性ERCP 2）ERCP有助于降低胰管內(nèi)壓，迅速控制感染，創(chuàng)傷小、療效肯定、改善預(yù)后、縮短病程 3）

13、其他適于急診內(nèi)鏡治療的病因：Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲,治 療,治 療,治 療,預(yù)防和抗感染、預(yù)防感染 1)導(dǎo)瀉清潔腸道：33%硫酸鎂，每次30-50ml或芒硝 2)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位 3)胰腺感染后，選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌、能透過血胰屏障的抗生素，懷疑有真菌感染時，應(yīng)經(jīng)驗性抗真菌,治 療,營養(yǎng)支持 1)SAP，在腸蠕動功能尚未恢復(fù)前，應(yīng)予腸外營養(yǎng) 每日補充能量32kcal/kg.d,注意補充維生素 2)病情緩解時，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，先從少量、無脂、低蛋白開始，逐漸增加食量和蛋白質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食,治 療,擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因 膽總

14、管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄 膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌 胰腺癌在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù),治 療,胰腺局部并發(fā)癥 胰周膿腫 通常在病程2周后，少部分可在1周 臨床表現(xiàn) 體溫38.5，白細(xì)胞1.9x109/L 腹膜炎癥狀體征明顯 證據(jù)不足時，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培養(yǎng) 充分抗生素治療后，不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行壞死組織清除或引流術(shù),治 療,腹腔間隔室綜合征 急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴心、肺、腎功能不全 多數(shù)通過對因、抗炎、器官支持等治療緩解，少數(shù)需要開腹減壓,治 療,胰腺假性囊腫 4cm的囊腫可以自行吸收 6cm或者多發(fā)性囊腫，自行吸收機會小，觀察6-8周后，無縮小趨勢，需要引流 引流方式： 經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流,治 療,患者教育 早期與患者共同分析其存在的SAP高危因素，告知可能的預(yù)后 積極尋找及治療病因的重要性，在病史采集、診療等方面的取得配合 治療性ERCP在急性胰腺炎診療中的作用 呼吸機或連續(xù)性血液凈化的作用 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及實施要點 對有局部并發(fā)癥者，要求定