1、心血管系統(tǒng)核醫(yī)學cardiovascular nuclear medicine,首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院 放射教研室 石逸杰,心血管核醫(yī)學是應用放射性核素對心血管疾病進行診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后評價的核醫(yī)學分支學科。 包括心肌灌注顯像、心肌代謝顯像、急性心肌梗死顯像、心臟神經(jīng)受體顯像、心血池顯像及心室功能測定等。,第一節(jié) 心肌灌注顯像,心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging)是通過SPECT或PET等顯像儀器，利用心肌血流灌注顯像劑的示蹤特性，獲得在特定條件下的心肌血流灌注影像，以此了解心肌的供血和存活情況，達到診斷和鑒別診斷，以及預后和療效觀察的目的的一

2、種顯像技術。,原 理,具有正常血供和功能的心肌組織能選擇性攝取某些堿性離子或核素標記化合物，應用顯像儀器進行心肌平面或斷層顯像，就能使這部分心肌顯影，而血供較差的心肌組織、壞死和瘢痕組織可輕度顯影（稀疏）或不顯影（缺損），從而達到評價心肌血供和診斷心肌疾病的目的。,平面顯像 斷層顯像 門電路心肌顯像 負荷心肌顯像,心肌顯像的分類,顯像劑, SPECT類顯像劑：201Tl、99mTc-MIBI、99mTc-tetrofosmin(p53)、99mTc-N-NOET、99mTc-teboroxime PET類顯像劑：82Rb、13N-NH3和15O-H2O,顯 像 方 法, 平面顯像 斷層顯像 門

3、控心肌斷層顯像,心肌斷層顯像中，不適于觀察心尖部心肌血供情況的是（）。 A.心肌短軸近心尖部 B.心肌短軸近基底部 C.水平長軸近膈面部 D.水平長軸上部 E.垂直長軸近室間隔部,適應證,1.冠心病心肌缺血的早期診斷； 2.心肌梗死的評價； 3.心肌細胞活力的判斷； 4.冠狀動脈搭橋術或成形術前病例選擇和術后療效評估； 5.探測冠狀動脈成形術后再狹窄； 6.心肌病的診斷與鑒別診斷。,二、圖 像 分 析,（一）正常影像, 前壁、前間壁及心尖區(qū)：左前降支。 側(cè)壁：左回旋支。 下壁、后壁：右冠狀動脈, 心肌節(jié)段與冠狀動脈供血的關系,（二）異常圖像及解釋,1可逆性缺損 2部分可逆性缺損 3固定缺損(f

4、ixed defects) 4反向再分布(reverse redistribution),可逆性缺損,固定缺損(fixed defects),左心室各壁心肌血流灌注未見明顯異常，左心室收縮功能正常。,（三）心肌灌注影像的定量評價,1缺血程度分級,0正常 1輕度或可疑減低 2中度減低 3嚴重減低,2心肌計數(shù)密度測定法,3極坐標靶心圖分析,4圓周剖面曲線分析,臨床價值,（一）冠心病心肌缺血的評價,1心肌顯像與冠狀動脈造影結(jié)果的比較 2冠心病心肌缺血的診斷 3冠狀動脈疾病的危險度分級 4負荷心肌灌注顯像對冠心病的預測價值 5協(xié)助血運重建(revascularization)治療病例的選擇,（二）心肌

5、梗死的評價,1急性心肌梗死的診斷 2急性胸痛的評估 3指導溶栓治療 4急性心肌梗死預后的早期估計,（三）缺血性心臟疾病治療后的療效評估,心肌缺血冠脈搭橋術前后心肌影像比較（ 心肌斷層影像）,（四）其它心臟疾病,1心肌病的診斷或鑒別診斷 2心肌炎的診斷 3微血管性心絞痛,性別：男 年齡：14y 診斷：病毒性心肌炎,第二節(jié) 心臟負荷試驗,一、運動負荷試驗 二、藥物負荷試驗,一、運動負荷試驗,在運動負荷的情況下，供血正常的心肌血流呈35倍增加，顯像劑攝取也隨之增多，而冠脈狹窄區(qū)的心肌，則不能隨運動相應的增加血液灌注，使病變區(qū)與正常區(qū)心肌的顯像劑分布差異增大，有利于顯示缺血病灶和鑒別缺血病變是可逆性還

6、是不可逆性。,1）運動負荷：次極量踏車試驗,二、藥物負荷試驗,藥物負荷試驗的基本原理與運動負荷試驗相同，不同的是利用藥物(冠狀動脈擴張劑)來擴張冠狀動脈，達到增加心肌血流的作用。,(一) 原理,(二) 試驗方法,1.潘生?。汗跔顒用}擴張劑。正常冠脈擴張，狹窄的冠脈不能有效擴張，從而造成類似運動負荷試驗的情況，亦可用于冠心病的診斷。 2.腺苷：與A2 腺苷受體結(jié)合，擴張冠狀動脈，正常冠脈擴張，狹窄的冠脈不能有效擴張。 3.多巴酚丁胺，正性肌力藥物。,顯像方法,99mTc-MIBI：先行負荷顯像， 隔日行靜息顯像。 201Tl：負荷注藥10 min后行負荷顯像， 35 h后行延遲顯像。,負荷像,靜

7、息像,缺血,梗塞,冠心病的診斷,（1）心肌缺血：可逆性缺損 （2）心肌梗死：不可逆性缺損 （3）心梗伴周圍缺血：混合型缺損,以下不屬于心血管核醫(yī)學檢查范疇的是（）。 A.急性心肌梗死顯像 B.心肌灌注顯像 C.冠狀動脈顯像 D.心肌代謝顯像 E.心室功能測定,心血管核醫(yī)學是應用放射性核素對心血管疾病進行診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后評價的核醫(yī)學分支學科。 包括心肌灌注顯像、心肌代謝顯像、急性心肌梗死顯像、心臟神經(jīng)受體顯像、心血池顯像及心室功能測定等。,以下不屬于心血管核醫(yī)學檢查范疇的是（）。 A.急性心肌梗死顯像 B.心肌灌注顯像 C.冠狀動脈顯像 D.心肌代謝顯像 E.心室功能測定,心血管E

8、CT與CTCA/DSA的區(qū)別,患者的超聲心動圖提示：左心室舒張功能減低；活動平板實驗可疑陽性（V4-6導聯(lián)ST段壓低）冠脈CT未見明顯異常；負荷-靜息門控心肌灌注顯像示：左心室前壁中部至心尖部心肌缺血。應考慮診斷為（）。 A冠狀動脈閉塞導致的心肌缺血 B冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血 C冠狀動脈斑塊導致的心肌缺血 D冠狀動脈痙攣導致的心肌缺血 E冠狀動脈肌橋?qū)е碌男募∪毖?第三節(jié) 心肌細胞活性測定,一、存活心肌的認識,心肌細胞損害的三種不同結(jié)局：,1.壞死心肌 2.冬眠(hibernating)心肌 3.頓抑 (stunning)心肌,由于嚴重的冠狀動脈狹窄或部分閉塞血管的再開放所致的長期低灌注缺

9、血狀態(tài)下，局部心肌通過自身的調(diào)節(jié)反應減低細胞代謝和收縮功能，減少能量消耗，以保持心肌細胞的存活，當血運重建治療后，心肌灌注和室壁運動功能可完全或部分恢復正常。,壞死心肌,為不可逆性心肌損害,冬眠心肌【名詞解釋】,頓抑心肌【名詞解釋】,心肌在短暫的（220min）急性缺血再灌注之后，心肌細胞雖未發(fā)生壞死，但已發(fā)生了結(jié)構(gòu)、功能及代謝的變化，心肌得到有效的血流再灌注后，其功能不能立即恢復，且缺血的時間越長，心臟功能恢復的時間也越長，冠脈血流的貯備功能越差，恢復越慢；頓抑心肌與冬眠心肌不同，一般不需要血運重建治療。,二、心肌代謝顯像估計心肌活性,心肌具有利用多種能量底物的能力，其中葡萄糖和脂肪酸是心肌

10、細胞代謝的重要能量底物。將這些底物應用放射性核素進行標記，給病人靜脈注射后將被心肌細胞迅速攝取，應用ECT即可行心肌代謝斷層顯像。,目前用于心肌代謝顯像最常用的顯像劑有兩類，一是發(fā)射正電子的核素，主要有18F、11C、15O和13N等，需使用PET或帶符合線路的雙探頭SPECT進行顯像；另一類為發(fā)射單光子的核素，如123I等，可應用SPECT顯像。,（一）葡萄糖代謝顯像,葡萄糖是心肌作功的重要能量來源物質(zhì)，18F-FDG是當前最常用和最重要的葡萄糖代謝顯像劑，F(xiàn)DG心肌代謝顯像也是判斷心肌細胞存活準確而靈敏的指標，當心肌灌注缺損區(qū)或無功能心肌壁18F-FDG攝取正?；蛟龈邥r，提示心肌細胞存活；

11、而無FDG攝取則提示心肌壞死。,18F-FDG參與到人體內(nèi)（）代謝過程中。 A.ATP B.糖原 C.脂肪 D.葡萄糖 E.氨基酸,心肌灌注與葡萄糖代謝顯像結(jié)合分析有三種情況：,1.血流與代謝顯像均正常，提示無缺血改變。 2.血流灌注明顯減低，而葡萄糖利用正?；蛳鄬υ黾?，提示心肌缺血但存活。 3.心肌血流與葡萄糖代謝均明顯減低，提示心肌疤痕和不可逆性損傷。,血流灌注明顯減低，代謝基本正?；蜃罡?。提示下壁和后壁心肌缺血但存活。,在心肌PET顯像中，對局部病灶以下哪種情況做血管再通治療可以極大降低死亡率。（ ） A.血流像正常/代謝像正常 B.血流像缺損/代謝像缺損 C.血流像缺損/代謝像低攝取

12、D.血流像缺損/代謝像高攝取 E.血流像低灌注/代謝像低攝取,(二)心肌脂肪酸代謝顯像,心肌脂肪酸代謝顯像(myocardial fatty acid metabolism imaging)常用的顯像劑為11C-棕櫚酸(11C-palmitate,11C-PA)、123I標記游離脂肪酸等。正常心臟禁食狀態(tài)下和運動時，乳酸水平上升，乳酸作為心肌的主要能量來源。此時將放射性核素標記游離脂肪酸靜脈注射后，能迅速被心肌細胞所攝取，參與心肌的脂肪酸代謝過程，左心室心肌11C-PA攝取均勻。,冠狀動脈狹窄大于（）時，心肌對11C-PA的攝取減少，清除緩慢，可據(jù)此作出心肌缺血的診斷。 A.30% B.50%

13、 C.70% D.80% E.90%,（三）有氧代謝顯像,11C-乙酸(11C-acetate)已被用于心肌有氧代謝顯像。在心肌中，乙酸首先通過合成酶被轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶，然后在線粒體內(nèi)經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為11C-CO2，因此，11C-CO2的清除反映了心肌的血流和代謝狀態(tài)，可用于直接估計心肌有氧代謝。,(一)檢查方法,1.硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌顯像 2.201Tl再分布/延遲顯像 3.201Tl再次注射 (reinjection)法 4.99mTc-MIBI心肌顯像攝取比值測定,(二)方法評價,目前基本公認，99mTc標記藥物結(jié)合硝酸甘油等介入試驗顯像與201Tl也具有同等價值。,第

14、四節(jié) 急性心肌梗死顯像,某些標記化合物靜脈注射后能迅速被急性梗死的組織所攝取，使急性梗死的心肌以“熱區(qū)”顯示，而正常心肌及陳舊性梗死的心肌則不顯影，故也稱為親心肌梗死顯像(infarct-avid imaging)或心肌熱區(qū)顯像(myocardial hot spot imaging)。,顯像劑主要有 ：,1.骨顯像劑：常用的有99mTc-焦磷酸鹽（99mTc-pyrophosphate, 99mTc-PYP） 2.放射性核素標記抗肌凝蛋白單克隆抗體,機理：急性心肌梗死后，鈣離子迅速進入病灶，并在壞死心肌細胞的線粒體內(nèi)形成羥基磷灰石結(jié)晶沉積下來，而99mTc-PYP通過與該結(jié)晶進行離子交換或化

15、學吸附或者與鈣離子相似的方式聚集在不可逆性損害，但仍有殘留血液灌注的心肌細胞內(nèi)，從而使梗死病灶顯影。 【簡答題】,99mTc-焦磷酸鹽的顯像機理及應用,機理：急性心肌壞死時，心肌細胞膜通透性增高，完整性受損，輕鏈可釋放入血，重鏈則留在壞死的心肌細胞內(nèi)，靜脈注射的111In或99mTc標記的抗肌凝蛋白單克隆抗體可透過受損的細胞膜與肌凝蛋白重鏈特異性地結(jié)合，使梗死灶顯影。,抗肌凝蛋白單克隆抗體顯像的機理及應用,臨床意義,1充血性心力衰竭 2特發(fā)性心肌病 3急性心肌梗死 4其它方面的應用,第六節(jié) 心臟功能測定,3.反映心室容量負荷的參數(shù),收縮末期容積(end-systolic volume, ESV

16、) 舒張末期容積(end-diastolic volume,EDV),用于評價心力衰竭和嚴重的收縮功能減低患者合理治療后心室大小的變化。,（二）局部室壁運動(regional wall motion)與功能分析,通過電影顯示可以直觀地了解心室各壁的運動情況，通常將心室壁的運動分為正常、運動減低(hypokinesis)、無運動(akinesis)和反向運動(dyskinesis)四種類型,通過電影顯示可以直觀地了解心室各壁的運動情況，心室壁的運動類型不包括（）。 A.正常 B.無運動 C.運動減低 D.運動增強 E.反向運動,患者男性，62歲，高血壓、高血脂，心絞痛病史。負荷-靜息門控心肌灌注顯像示：左室下壁固定性放射性減低伴節(jié)段性室壁運動減低。應考慮診斷為 （）。 A橫隔偽影 B下壁衰減所致 C下壁