1、.,新生兒護(hù)理查房,陳曉敏 2016.5.25,.,病例介紹,患兒男系G3P1,孕40+6周順產(chǎn)娩出出生順利。5.12入院 28天，因“發(fā)熱1天”收入院精神反映欠佳，呼吸平穩(wěn)皮膚黏膜蒼黃，可見(jiàn)散在陳舊出血點(diǎn)，雙下肢皮膚呈花紋狀，前囟飽滿(mǎn)，張力高，約1cm*1cm，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，口周略青，上頜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗。腹略脹腹部可見(jiàn)紫藍(lán)色瘀斑。 5.12血常規(guī)WBC12.93*109/L,N48.8%，RBC2.38*1012/L,HGB80G/L,PLT321*109/L 診斷1發(fā)熱原因待查 2新生兒敗血癥 3新生兒化膿性腦膜炎觀察,提示顱內(nèi)壓增高,末梢循環(huán)差，結(jié)合輔助檢查結(jié)果考慮顱內(nèi)出血

2、，顱內(nèi)感染,.,用藥速尿利尿，甘露醇降顱壓，地塞米松抗炎防粘連，球蛋白支持療法，血紅蛋白低輸洗滌紅？腰穿何時(shí)做（腦疝禁做）,想一想,.,【提問(wèn)】洗滌紅細(xì)胞與濃縮紅細(xì)胞的區(qū)別是什么? 【回答】答復(fù)： 洗滌紅細(xì)胞（WRC）：將已移去血漿的紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌后制成，以除去大部分殘留的血漿、80%的白細(xì)胞、90%的血小板，再重新以生理鹽水配制成適宜的濃度而成。由于洗滌過(guò)程在開(kāi)放系統(tǒng)中進(jìn)行，故應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注。 其適應(yīng)癥是： （1）輸入全血或血漿后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或發(fā)熱者（病人對(duì)供者的血漿過(guò)敏）： （2 ）自身免疫性溶血性貧血需要輸血者（供者血漿中的某些物質(zhì)可能激活補(bǔ)體而加重溶血）； （3）高鉀血癥及肝

3、腎功能障礙需要輸血者； （4）由于反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞，血小板抗體且需輸血者， 除選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞外，也可選用本制品。 濃縮紅細(xì)胞的適應(yīng)癥 （1 ）各種血容量正常的貧血病人：幾乎所有的慢性貧血都是血容量正常的貧血，有輸血指征者都應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞，而沒(méi)有必要輸 全血； （2）急性出血或手術(shù)失血低于1500ml 者：這些病人可在應(yīng)用晶體液及膠體液補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上輸注濃縮紅細(xì)胞。失血量超過(guò) 1500ml者需要與其它血液成分制品配合應(yīng)用； （3）心、腎、功能不全者； （4）小兒和老人需要輸血者； （5）妊娠后期伴有貧血需要輸血者； （6）一氧化碳中毒者。 濃縮紅細(xì)胞優(yōu)缺點(diǎn) （1）優(yōu)點(diǎn)：該制

4、品具有和全血同樣的攜氧能力， 但容量幾乎只有全血的一半，使得循環(huán)超負(fù)荷危險(xiǎn)少；抗凝劑、乳酸、鉀、 氨等比全血少，使之用于心、腎和肝功能不全病人以及老年病人更為安全；紅細(xì)胞濃度高，療效快而好。 （2）缺點(diǎn)：比全血粘稠，輸注時(shí)流速較慢（可加生理鹽水）； 和全血一樣有白膜（白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白凝聚物）； 保存期短，加鹽水后需盡快輸注，不宜再保存。 輸用濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞 單純貧血時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞較好。因濃縮紅細(xì)胞的體積較小，可減少循環(huán)負(fù)荷 ，故適用于有心力衰竭者，年老或體弱患者，以及有嚴(yán)重肝臟損害和腎功能不全患者。 因HLA系統(tǒng)和血小板抗原的差異，對(duì)過(guò)去輸過(guò)白細(xì)胞或血小板已引起過(guò)過(guò)敏的患者，如

5、需要補(bǔ)充紅細(xì)胞，最好采用已洗滌過(guò)的紅細(xì)胞，以去掉白細(xì)胞或血小板。,.,內(nèi)容簡(jiǎn)介,.,定義,新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期一種嚴(yán)重的感染性疾病。當(dāng)病原體侵入新生兒血液中并且生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。新生兒敗血癥往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡成為新生兒敗血癥的特點(diǎn)。,.,病因 由于新生兒免疫系統(tǒng)未成熟，免疫功能較差，極易發(fā)生感染，發(fā)生感染后很難局限而導(dǎo)致全身廣泛炎性反應(yīng)，病情進(jìn)展較快。常見(jiàn)病原體為細(xì)菌，但也可為霉菌、病毒或原蟲(chóng)等其他病原體。,.,臨床表現(xiàn) 可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型多在出生后7天內(nèi)起病，感染多發(fā)生于出生前或出生時(shí)，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主，多系統(tǒng)受

6、累、病情兇險(xiǎn)、病死率高。晚發(fā)型在出生7天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見(jiàn)，常有臍炎、肺炎等局部感染病灶，病死率較早發(fā)型相對(duì)低。 新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn)常不典型，早產(chǎn)兒尤其如此。表現(xiàn)為進(jìn)奶量減少或拒乳，溢乳、嗜睡或煩躁不安、哭聲低、發(fā)熱或體溫不升，也可表現(xiàn)為體溫正常、反應(yīng)低下、面色蒼白或灰暗、神萎、體重不增等非特異性癥狀。 出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥發(fā)生：,.,.,1.黃疸 有時(shí)可為敗血癥惟一表現(xiàn)。表現(xiàn)為生理性黃疸消退延遲、黃疸迅速加深、或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，無(wú)法用其他原因解釋。 2.肝脾腫大 出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。 3.出血傾向 皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑

7、、紫癜、針眼處流血不止、 嘔血、便血、肺出血、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生DIC。 4.休克 面色蒼灰，皮膚花紋，血壓下降，尿少或無(wú)尿。 5.其他 呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹。 6.可合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。,.,檢查 1.外周血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)升高或降低，中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞比例增加，血小板計(jì)數(shù)增加。 2.細(xì)菌培養(yǎng) （1）血培養(yǎng)； （2）腦脊液培養(yǎng)； （3）尿培養(yǎng)； （4）其他分泌物培養(yǎng)。 因新生兒抵抗力低下以及培養(yǎng)技術(shù)等原因，培養(yǎng)陰性結(jié)果也不能除外敗血癥。 3.C反應(yīng)蛋白測(cè)定 細(xì)菌感染后，C反應(yīng)蛋白68小時(shí)即上升，當(dāng)感染被控制后短期內(nèi)即可下降，因此還有助于療

8、效觀察和預(yù)后判斷。,.,治療 1.抗生素治療 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。 用藥原則：早用藥，合理用藥，聯(lián)合用藥，靜脈給藥。療程足，注意藥物毒副作用。 2.處理嚴(yán)重并發(fā)癥 監(jiān)測(cè)血氧和血?dú)?，及時(shí)糾正酸中毒和低氧血癥，及時(shí)糾正休克，積極處理腦水腫和DIC。 3.清除感染灶。 4.支持療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 5.免疫療法 靜脈注射免疫球蛋白。,.,護(hù)理措施,1.維持體溫穩(wěn)定 2.抗生素的應(yīng)用 保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)。 3.消除局部病灶 如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等。促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。 4.保證營(yíng)養(yǎng) 供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，

9、結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 5.嚴(yán)密觀察病情變化 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)重者需專(zhuān)人護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予對(duì)癥護(hù)理，觀察內(nèi)容見(jiàn)臨床表現(xiàn)。 6.做好家屬的心理護(hù)理 講解與敗血癥有關(guān)的護(hù)理知識(shí)如接觸患兒前洗手，保持皮膚清潔衛(wèi)生及臍部護(hù)理等。,.,化腦的相關(guān)知識(shí),新生兒化膿性腦膜炎是指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥，是常見(jiàn)的危及新生兒生命的疾病，本病常為敗血癥的一部分或繼發(fā)于敗血癥，一般新生兒敗血癥中25%會(huì)并發(fā)化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.21，早產(chǎn)兒可高達(dá)3。其臨床癥狀常不典型（尤其早產(chǎn)兒），顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，故早期診斷困難，故疑有化膿性腦膜炎時(shí)應(yīng)及早檢查腦脊

10、液，早期診斷，及時(shí)徹底治療，減少死亡率和后遺癥。,.,1.出生前感染 極罕見(jiàn)。母患李斯特菌感染伴有菌血癥時(shí)該菌可通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，化膿性腦膜炎偶可成為胎兒全身性感染的一部分。 2.出生時(shí)感染 患兒多有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等生產(chǎn)史，病原菌可由母親的直腸或陰道上行污染羊水或通過(guò)產(chǎn)道時(shí)胎兒吸入或吞入而發(fā)病。 3.出生后感染 病原菌可由呼吸道、臍部、受損皮膚與黏膜、消化道、結(jié)合膜等侵入血液循環(huán)再到達(dá)腦膜。有中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道（少數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通）的新生兒，病原菌多由此直接侵入腦膜引起腦膜炎。,.,臨床表現(xiàn) 1.一般表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)常不典型，尤其

11、是早產(chǎn)兒，包括精神、面色欠佳，反應(yīng)低下，少哭少動(dòng)，拒乳或吮乳減少，嘔吐、發(fā)熱或體溫不升，黃疸、肝大、腹脹、休克等。 2.特殊表現(xiàn) 嘔吐、前囟隆起或飽滿(mǎn)等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，頸項(xiàng)強(qiáng)直甚少見(jiàn)。 （1）神志異常：煩躁、易激惹、驚跳、突然尖叫、嗜睡、感覺(jué)過(guò)敏等。 （2）眼部異常：兩眼無(wú)神，雙眼凝視、斜視、眼球上翻或向下呈落日狀，眼球震顫，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或大小不等。 （3）驚厥：眼瞼抽動(dòng)，面肌小抽動(dòng)如吸吮狀，也可陣發(fā)性青紫、呼吸暫停，一側(cè)或局部肢體抽動(dòng)。 （4）顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿(mǎn)或隆起已是晚期表現(xiàn)，失水時(shí)前囟平也提示顱內(nèi)壓增高。,.,并發(fā)癥 臨床療效不佳，或治療過(guò)程中腦脊液檢查好轉(zhuǎn)

12、而體溫持續(xù)不退、臨床癥狀不消失；病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、抽搐、嘔吐，前囟飽滿(mǎn)或隆起，應(yīng)考慮發(fā)生并發(fā)癥。 1.硬腦膜下積液 硬腦膜下腔液體超過(guò)2ml，且蛋白定量大于0.6g/L，紅細(xì)胞100106/L，可確診。 2.腦室膜炎 其發(fā)生率可達(dá)65%90%，甚至100%，年齡愈小、化膿性腦膜炎的診斷和治療愈延誤者，則發(fā)病率愈高。行側(cè)腦室穿刺液檢查提示異常。,.,治療 1.抗生素治療 盡早、大劑量、足療程，選擇易進(jìn)入腦脊液的殺菌劑。病原菌不明確時(shí)，可根據(jù)本地區(qū)的新近病原菌情況來(lái)選擇抗生素，一旦病原菌明確則根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。 2.并發(fā)癥治療 （1）硬膜腦下積液：少量積液無(wú)需處理。如積液量較大引起顱

13、內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)做硬腦膜下穿刺放出積液。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多數(shù)患兒積液逐漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。 （2）腦室膜炎：進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流以緩解癥狀。同時(shí)，針對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安全性，酌情選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入，但療效不確切，應(yīng)盡量避免。 3.對(duì)癥和支持治療 （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定期觀察患兒意識(shí)、瞳孔和呼吸節(jié)奏改變，并及時(shí)處理顱內(nèi)高壓。 （2）及時(shí)控制驚厥發(fā)作，輸注新鮮血漿、血或丙種球蛋白等。 （3）監(jiān)測(cè)并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡。對(duì)有抗利尿激素異常分泌綜合征表現(xiàn)者，積極控制腦膜炎的同時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，對(duì)低鈉血癥癥狀嚴(yán)重者酌情補(bǔ)充鈉鹽。 （4）腎上腺糖皮質(zhì)激素在危重癥患兒中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。對(duì)于有長(zhǎng)期發(fā)熱、腦脊液蛋白高、外觀渾濁等情況時(shí)，可小劑量短期應(yīng)用以緩解病情。,.,預(yù)后 早期診斷、及時(shí)正確的治療是成功的關(guān)鍵。如能及時(shí)診斷，盡早