1、.,ICU,病例討論,.,病例資料,患者胡某，住院號(hào)：2017021267，女，61歲，2017年11月1日因“車(chē)禍致頭部外傷后昏迷約半小時(shí)”入院，入科時(shí)體溫36.5，脈搏65次/分，呼吸21次/分，血壓164/97mmHg，昏迷，GCS評(píng)分6分，口吐白沫，左側(cè)眉弓上緣可見(jiàn)一直徑約4cm血腫，左眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹平，腹肌無(wú)緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音消失，四肢未見(jiàn)明顯畸形及反常活動(dòng)，左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)外踝可見(jiàn)皮膚挫傷，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，四肢肌張力減低，生理反射消失，未引

2、出病理征。 輔助檢查：急診頭顱CT示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)少量出血。上腹部CT未見(jiàn)明顯外傷性改變。,.,病例資料,診斷：II級(jí)腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)出血，彌漫性軸索損傷，頭皮血腫。 2017-11-1-22：56患者復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)出血增加，行急診開(kāi)顱手術(shù). 2017-11-2-04：00患者術(shù)畢返回病房，患者昏迷，已行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約4mm，對(duì)光反射減弱，四肢未見(jiàn)明顯畸形及反?；顒?dòng)，肌張力減低，生理反射消失。 修正診斷：III級(jí)腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血。 20

3、17-11-8患者血糖高至26mmol/L,動(dòng)脈血?dú)馐靖哜c,高鉀,停用含鈉液體,給予胰島素降血糖及降血鉀治療。,.,病例資料,2017-11-9患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入外一科繼續(xù)治療。 2017-11-15患者深昏迷，GCS評(píng)分5分，呼吸急促，經(jīng)皮血氧飽和度80%以下，血壓偏低，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3mm，左側(cè)直徑約2mm，對(duì)光反射減弱，頭部骨窗壓力不高，手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。 目前診斷：1.III級(jí)腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血 2.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液，呼吸衰竭

4、 3.高鉀高鈉血癥 4.休克原因待查：低血容量性？感染性？,.,病例資料,2017-11-16患者深昏迷，GCS評(píng)分5分，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度95%以下，血壓偏低依賴(lài)升壓藥物維持。 2017-11-17-13:45患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,血壓大劑量升壓藥物仍難以維持,無(wú)自主呼吸，心跳驟停，經(jīng)搶救半小時(shí)以上，患者仍未恢復(fù)自主心跳及呼吸，行床邊心電圖示：全心停搏。搶救無(wú)效，遂宣布臨床死亡。死亡出院。,.,病例資料,死亡原因,1.III級(jí)腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、腦室系統(tǒng)積血 2.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液 3.呼吸循環(huán)

5、衰竭 4.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒 死亡診斷：1.III級(jí)腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、腦室系統(tǒng)積血 2.肺挫傷 3.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液 4.急性腎衰竭 5.呼吸循環(huán)衰竭 5.高鉀高鈉血癥 6.高血糖，高滲狀態(tài) 7.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白血癥 9.貧血,.,相關(guān)解剖知識(shí),大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個(gè)部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是視覺(jué)刺激的主要中心，因此被稱(chēng)為視覺(jué)皮層。顳葉：主要處理聽(tīng)覺(jué)刺激，由許多處理聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言和某方面

6、記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺(jué)、壓力、溫度和疼痛等知覺(jué)，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計(jì)劃、情感、問(wèn)題解決，以及部分的語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)皮層）有關(guān)。,.,相關(guān)解剖知識(shí),.,相關(guān)解剖知識(shí),.,GCS評(píng)分,GCS評(píng)分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估，其中有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。其三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。,.,GCS評(píng)分量表,.,GCS評(píng)分,輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死

7、亡或預(yù)后極差。 按GCS評(píng)分將腦損傷分輕、中、重度。13-15分為輕度腦損傷，8-12為中度腦損傷，3-7分為中度腦損傷。 但GCS評(píng)分不能用于5歲以下兒童，且易受失語(yǔ)、四肢癱瘓、保留人工氣道等因素影響。,.,護(hù)理問(wèn)題,1、意識(shí)障礙 2、清理呼吸道無(wú)效 3、組織灌注不足 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要 6、感染 7、其他并發(fā)癥：誤吸,.,護(hù)理措施-意識(shí)障礙,1 密切觀(guān)察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀(guān)察有無(wú)腦疝的先兆癥狀，如有異常及時(shí)配合醫(yī)生給予處理 2 保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)吸痰。 4 預(yù)防

8、繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生活護(hù)理。,.,護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效,1、及時(shí)吸痰，根據(jù)患者痰液性質(zhì)選擇合適的濕化方式（呼吸過(guò)濾器或者濕化灌）。 2、定時(shí)翻身扣背，常規(guī)床頭抬高3045度。 3、必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助行纖維支氣管鏡吸痰。 4、新風(fēng)系統(tǒng)24小時(shí)開(kāi)啟、吸頂式空氣消毒機(jī)每天定時(shí)消毒2次，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)與外界交換空氣，保證病室內(nèi)空氣質(zhì)量。 5、限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員，謝絕上呼吸道感染的人員進(jìn)入。,.,組織灌注不足,1、及早建立有

9、效的靜脈通道，開(kāi)放兩條或以上的靜脈通道。一般選用粗而直的大血管留置套管針，必要時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管以保障擴(kuò)容治療和各類(lèi)藥物的及時(shí)使用。 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別是注意心率、血壓、體溫、尿量的變化，及時(shí)反饋給醫(yī)生，快速準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。 3、嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，一般原則是先快后慢，但還需注意個(gè)體差異。總之補(bǔ)液的同時(shí)必需根據(jù)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整輸液速度及評(píng)估補(bǔ)液效果，并注意患者有無(wú)肺水腫及心衰的臨床表現(xiàn)。 4、在使用血管活性藥物的過(guò)程中，注意雙泵輸注，減少血管活性藥物的停泵時(shí)間。 5、嚴(yán)密觀(guān)察用藥后的各種不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)套管針周?chē)つw有紅腫熱痛等炎性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并予25%50%的硫酸鎂濕敷。

10、如是血管活性藥物外滲，可立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水1015ml充分清潤(rùn)注射，擴(kuò)張血管，解除周?chē)墀d攣，改善微循環(huán)。并用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml+酚妥拉明40mg）濕敷或者25%硫酸鎂濕敷，減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死，或者予喜療妥軟膏涂抹針眼周?chē)幤つw。,.,1、及時(shí)清理患者分泌物，保持受壓皮膚干凈清潔，避免分泌物刺激皮膚。 2、定時(shí)為患者翻身，睡氣墊床，骨突窿處墊軟枕，減少局部皮膚受壓。 3、根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單要求對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，每班觀(guān)察患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理，必要時(shí)予減壓貼保護(hù)受壓皮膚。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)從胃

11、管輸注，后因經(jīng)濟(jì)上原因改為奶粉鼻飼。,護(hù)理措施-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),.,護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要,1、充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及經(jīng)濟(jì)狀況。 2、準(zhǔn)確記錄患者出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3、嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500ml+丙胺酰谷胺酰100ml鼻飼，后來(lái)予奶粉125g注胃每日四次，以及靜脈給予氨基酸+脂肪乳補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,.,護(hù)理措施-感染,1、所有操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。 2、嚴(yán)格按照醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)管理規(guī)范管理氣管、尿管及中心靜脈導(dǎo)管。 3、注意觀(guān)察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。 4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

12、患者生命體征，按醫(yī)囑要求留取痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)標(biāo)本。,.,護(hù)理措施-誤吸,1、常規(guī)床頭抬高30-45度，防止返流誤吸。 2、胃腸營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估胃潴留情況，每班抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量200ml，可維持原速度輸注，如潴留量200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。根據(jù)情況選擇合適的速度。 3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)要遵循又少到多，有低濃度到高濃度的原則，鼻飼結(jié)束后保持半臥位30-60分鐘，禁止翻身扣背，防止返流。 4、在執(zhí)行易引起患者嗆咳的操作時(shí)暫停胃腸營(yíng)養(yǎng)（如纖維支氣管鏡吸痰）。,.,我科優(yōu)勢(shì)環(huán)境管理,空氣凈化的病室 普通病房時(shí)應(yīng)安置在單人房間 并每日用消毒液擦拭地面2次 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)與外界交換空氣 限制探視與陪住

13、，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員 進(jìn)入病室應(yīng)戴好口罩、帽子 謝絕上呼吸道感染的人員進(jìn)入 注意保持病室溫度在250C，濕度在5565%,.,我科優(yōu)勢(shì)關(guān)于人工氣道的管理,齊全的氣道護(hù)理設(shè)備： 負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。 各種型號(hào)的呼吸機(jī)、合適型號(hào)的吸痰管、無(wú)菌手套、生理鹽水、吸引連接管。 吸痰管 人工氣道壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備：氣囊壓力表,.,我科優(yōu)勢(shì)氣管切開(kāi)氣囊管理,氣囊壓力要求 氣管的毛細(xì)血管壓力在2030mmHg 達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用 在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流 氣囊的壓力不可超過(guò)2030mmHg 氣囊壓力測(cè)量 指觸法、壓力表測(cè)量法 推薦用壓力表測(cè)量氣囊壓力,.,我科優(yōu)勢(shì)-吸引過(guò)程中

14、監(jiān)護(hù),生命體征（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備） 痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀(guān)察） 患者氧合的耐受程度（隨時(shí)血?dú)夥治觯?患者的主觀(guān)感受,.,我科優(yōu)勢(shì)痰液性質(zhì)觀(guān)察,度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留 度（中度粘痰） 痰的外觀(guān)較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰） -痰的外觀(guān)明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈,.,我科優(yōu)勢(shì)氣道濕化,在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒 增加吸入呼吸道的氣體中的濕度 達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液 保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能 根據(jù)痰液性質(zhì)選

15、擇合適的濕化方式,.,我科優(yōu)勢(shì)氣道濕化,判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)： 濕化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難， 發(fā)紺加重；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音 濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽(tīng)診 氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重,.,我科優(yōu)勢(shì)口腔護(hù)理,正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生 每6-8小時(shí)口腔護(hù)理一次（推薦） 口腔沖洗 口腔擦拭,.,我科護(hù)理優(yōu)勢(shì)防止意外脫管,妥善固定 每班檢查導(dǎo)管位置，交班并記錄 加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)（醫(yī)護(hù)合作） 鎮(zhèn)靜，保護(hù)性約束,.,經(jīng)過(guò)我科多年的發(fā)展，我科在危重患者的救治方面

16、雖然有以上優(yōu)勢(shì)，但是日常的工作中也還是有一些不足之處，希望領(lǐng)導(dǎo)及各兄弟科室指出，為了達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的，最后提出2個(gè)問(wèn)題，供大家討論。,.,討論：,1、作為當(dāng)班護(hù)士，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)皮血氧飽和度下降，我們?cè)撛趺刺幚恚?2、在日常的護(hù)理工作中，我們可以采取哪些措施來(lái)預(yù)防感染？,.,發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降，我們首先應(yīng)檢查血樣飽和度探頭，排除探頭損壞的情況后應(yīng)給予氧氣吸入，或者根據(jù)患者病情調(diào)高氧流量，并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治觥８鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)予面罩吸氧，或者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，或者氣管插管予呼吸機(jī)輔助通氣。 若患者本身有氣管插管，應(yīng)立即檢查血氧飽和度探頭及人工氣道，再排除探頭損壞后充分

17、吸痰，然后予呼吸球囊人工送氣，并通知醫(yī)生檢查呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，待患者血氧飽和度恢復(fù)后重新連接呼吸機(jī)輔助通氣。,.,此患者病情復(fù)雜，各種管路繁多，長(zhǎng)期臥床，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，存在皮膚感染可能，且有硬膜外引流管、氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管，因此預(yù)防感染甚為重要。嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則及醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)管理規(guī)范管理各種管道。,.,領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng),彭蕓護(hù)士長(zhǎng)：1、要注意人工氣道氣囊壓力的變化，防止氣管食管瘺的發(fā)生。2、要注意吸痰操作輕柔，防止氣道損傷。3、在為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖變化。4、日常工作注意加強(qiáng)人工氣道的管理，防止氣道堵塞，若發(fā)生氣道堵塞，及時(shí)處理。 趙妮護(hù)士長(zhǎng)：病史匯報(bào)的比較全面，但患者出科室時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，GSC評(píng)分為提及。 王榮護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)于最后討論