1、百草枯中毒診治進展,四川省崇州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 夏敏 MSN： E-mail:,崇州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,1991年進行中國首10例百草枯中毒的治療 1992年報道中國的首20例中毒病例 1993年底開始進行系統(tǒng)的規(guī)范化的百草枯中毒治療 1995年國內(nèi)第一篇綜述百草枯中毒研究現(xiàn)狀在中國危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)表 2003年底設(shè)立國內(nèi)第一家百草枯中毒（咨詢及交流平臺）專業(yè)網(wǎng)站：,百草枯中毒概況,百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時用作化學(xué)指示劑（氧化還原指示劑），1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)，由于它對周圍環(huán)境無害（與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留)，因而在全世界迅速推廣使用。1966年英國醫(yī)學(xué)家Bul

2、livant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，隨后，世界各地相繼報道百草枯中毒病例。美國、加拿大、歐洲、日本、新加坡、香港等地區(qū)相繼報道了大量的病例。國內(nèi)臺灣于1985年首次報道20例，中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報道廣州的2例病例，本文作者于1992年報道了成都地區(qū)的19例病例，.以后大陸有大量的病例報告，至今全世界有約上萬例死亡報道。百草枯中毒總病死率為25-75%，口服20%原液者病死率高達(dá)95%。,背景資料,百草枯合成于十九世紀(jì)，二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年由英國卜內(nèi)門化學(xué)公司出品在市場銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大產(chǎn)品，已在100多個國

3、家登記注冊使用。 百草枯是速效滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常情況下使用對野生動物和環(huán)境無危害。正確的使用以噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。 在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，百草枯均被廣泛的應(yīng)用于在多種作物上，促進了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。 百草枯又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)，國內(nèi)商品名還有天除、龍卷風(fēng)。,百 草 枯 毒 理 學(xué),百草枯化學(xué)名稱1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子；1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子二氯化物； 無色或淡黃色固體,無嗅。商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色。分子式C12-H14-N2

4、溶于水; 幾乎不溶于有機溶劑。對金屬有腐蝕性。 經(jīng)口攝入后15%吸收， 2小時血中毒物濃度最高峰，大部分經(jīng)糞便排泄; 小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官和組織, 其中以肺部的濃度為最高,肺內(nèi)濃度是其他組織的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。主要以原形經(jīng)腎臟排泄。,口服致死量,一般認(rèn)為20%百草枯原液10-20ML 最小致死量為1克或20%原液1ML 國外一組資料顯示口服20%原液30ML以上全部死亡,中毒機理,百草枯通過一個需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細(xì)胞和2型細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被細(xì)泡攝?。? 高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進程，產(chǎn)生對組織產(chǎn)生有害作用

5、的氧自由基（如圖），可破壞細(xì)胞的防御機制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。,中毒癥狀,百草枯的濃縮溶液被接觸后能引起組織損傷、手皮膚干裂和指甲脫落。長期接觸皮膚表現(xiàn)水泡和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會引起全身中毒，長期吸入噴霧微滴會引起鼻出血。眼睛被污染后會引起嚴(yán)重結(jié)膜炎，可長期不愈而成永久性角膜混濁。,中毒臨床表現(xiàn),百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個階段： 第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。 第二階段，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。 第三階段，一般在吞服后214天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞

6、肺的實質(zhì)細(xì)胞，使肺出血、水腫，以及使 白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。,百 草 枯 肺,肺損害預(yù)后嚴(yán)重,是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因。 大劑量口服中毒，48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血； 小劑量口服，331天遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭。 強調(diào)百草枯中毒急救措施應(yīng)在肺損害前進行。,百草枯肺,男性，30歲，自服20%百草枯原液30ML，第12天出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，第16天胸片顯示雙肺彌漫性纖維化。26天死亡。,Paraquat Poisoning:Findings on Chest Radiography and CT in

7、 Patients,病例1病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院于2005年5月17日，當(dāng)日攝胸片示未見異常（左），中毒第6天，胸片示右下肺浸潤（右）,中毒第8天，病灶向右肺上葉漫延，并開始累及左上肺葉（左），中毒第10天，兩肺呈彌漫性纖維化-白肺（床旁X光機所攝）（中），中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化（右）。此時病員自動出院，隨訪3天后死亡,病例2病員男性，自服克蕪蹤30-50ML入院，中毒后7天攝片右肺上下葉纖維化，以下葉為著（左）兩肺雙肺彌漫性纖維化，中毒后12天復(fù)查胸片，病灶加重，（右）次日死亡,病例3病員王某，男，19歲，農(nóng)民，打工，因心情不暢于2005年5月22日晚11時自服百

8、草枯-樂斯本（有機磷）混和液約50ml（20%百草枯50ml與樂斯本100ml混和后取約50ml），3天后入我院，入院時所拍攝胸片右肺紋影增多，粗亂（左），中毒后9天右肺紋影進一步增多，累及左肺 （中），中毒后14天右下肺局限性纖維化（右）,中毒后20天至28天胸部CT示雙下肺多數(shù)斑片狀模糊影及條索狀，以雙下背段為著。住院40天留下肺局限性纖維化出院，6月后隨訪此病員健康。,例4 女性,口服20%PQ40-50ML2小時入院于05-11-02,次日腎功CR180MMOL/L 無肝心肌酶損害,第三日攝胸片示雙肺紋影增多,無咳嗽氣促肺部羅音 ,8天再拍胸片,示雙肺病灶加重，服毒后第25天胸片,病灶

9、與前相似,服毒后第31天,一般情況好,活動后稍感氣促,口唇無發(fā)紺,血氧飽和度為98%,胸部CT示廣泛性的纖維化，目前病情穩(wěn)定,百草枯中毒預(yù)后因素,服毒量 口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對預(yù)后較好。國外一組病例顯示口服20%原液超過30ML全部死亡，我院150例病人20%PQ30ML以上口服僅存活10例。 空服與飯后服毒前者預(yù)后不良，后者相對較好。 白細(xì)胞百草枯通過白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，因而病人血象常有白細(xì)胞增多，而據(jù)我們觀察，如果WBC大于10*109/L或中性粒細(xì)胞大于85%，常常提示預(yù)后不良（死亡）。 腎功能損害中毒病人常合并腎功能損害，合并腎功能損害者也常常提示預(yù)后不良（死

10、亡）。,百草枯中毒預(yù)后因素,肺部損害外文文獻云：一旦肺損害，死亡幾乎不能避免。極少有例外，肺外損害都是可以逆轉(zhuǎn)的，唯獨肺損害幾乎不逆轉(zhuǎn)。肺部損害分為肺水腫和肺纖維化，服毒量大早期（中毒后3天以內(nèi)）以肺水腫及肺出血為主，肺水腫是可以逆轉(zhuǎn)的，有些病例早期出現(xiàn)肺水腫后，幾天后肺部病變消失（但并不意味后期不出現(xiàn)肺纖維化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出現(xiàn)進行性的不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。,百草枯中毒治療,無特效治療 國內(nèi)目前治療基本上是無序的，有的省中毒中心死亡率幾乎為100%（ 國外資料顯示，采用綜合性的規(guī)范化的治療有助于提高存活率，國外最高存活率為72%,百草枯中毒治

11、療進展,1.院前急救 一經(jīng)確診，立即用肥皂水反復(fù)灌洗胃腸，并刺激咽喉部催吐，洗消皮膚；盡快口服吸附劑或粘（泥）土。 2.院內(nèi)急救 無特效治療，無論有無癥狀均應(yīng)急診處理。 阻止毒物吸收 洗胃是重要的措施，以堿性液體洗胃，洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土（Fullers ealth）及膨潤土(bentonite)，活性炭和瀉劑,百草枯中毒治療進展,大量的動物實驗證實，胃腸道中使用吸附劑能提高存活率。 用法為：20%漂白土(商品名為思密達(dá)）懸液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時一次交替使用，持續(xù)一周。,百草枯中毒治療進展,加速毒物排泄 利尿及血液透析

12、、血流灌注，后者效果較好，應(yīng)盡早使用，直至體液中不能測到百草枯為止。 阻止毒物對組織的損害心得安與結(jié)合在肺內(nèi)的受體競爭；維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、煙酸破壞氧自由基；氫化考的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶減輕肺纖維化作用；氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療溶解肺纖維蛋白。以上藥物均可使用。,百草枯中毒治療進展,新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24

13、h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。氧氣治療 氧氣療可加速氧自由基形成，促進死亡，故一般在動脈氧化分壓21%濃度氧氣治療。,血液灌流,百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考慮以下因素： 患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個小時內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對病情的恢復(fù)有幫助。 患者攝入的量超過致死劑量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對病情恢復(fù)沒有幫助。 連續(xù)應(yīng)用血液灌流對挽救生命無作用，但可延長生存期限。以便有較多的時間選擇其他治療方法（如肺移植）,環(huán)磷酰胺和類固醇激素療法,ADDO和POONKING（1986）在前2

14、個百草枯中毒患者中使用環(huán)磷酰胺（5毫克/公斤/天，總量4克）和地塞米松（每8小時用8毫克，持續(xù)2周）治療，72%的患者存活，這是目前全世界報道最高的一組存活率，盡管專家認(rèn)為此法不一定有效，但在目前無特效治療情況下，建議采用此法，我院1993年以來成功地救治了許多病人，成功地救治了15例口服20%原液50ML左右的患者。,環(huán)磷酰胺說明書,注射用環(huán)磷酰胺：100mg；200mg。片劑：每片50mg 靜脈注射，1次0.2g，1日或隔日1次；或1次0.60.8g（或5001000mgm2），每周靜脈注射1次，一療程總量810g。口服50100mg每日23次，一療程總量1015g。,環(huán)磷酰胺說明書,骨髓

15、抑制（最低值12周，一般維持710天，35周恢復(fù)）、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、口腔炎、膀胱炎，個別報告有肺炎、過量的抗利尿激素（ADH）分泌等。一般劑量對血小板影響不大，也很少引起貧血。此外，環(huán)磷酰胺可殺傷精子，但為可逆性。超高劑量時（120mgkg）可引起心肌損傷及腎毒性。肝腎功能異常時可使CTX毒性加強，藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類、皮質(zhì)激素、別嘌呤醇及氯霉素等對本品的代謝、活性和毒性均有影響，并用時應(yīng)注意。本品的代謝物對尿路有刺激，故應(yīng)用時應(yīng)鼓勵病人多飲茶水。,放射治療 使用此法能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。1985年臺灣省專家曾用此法對321例病人胸部進行了放射治療，但僅有1例肺纖維化得到治愈。,還有可以使用大量B1，最近的報道B1可以竟?fàn)庌卓?，汕頭市中心醫(yī)院用B1約20-30克成功地救治了三例重癥病人。用法為：0.1肌注Q4H，0.5口服Q6H，可用20天左右，我們的病例使用B1為40克左右.,其他方法,ViTB1 針劑：50mg，100mg，要皮