1、關節(jié)置換（尤其是全膝置換）是疼痛反應最強烈的手術之一 疼痛所帶來的風險： 病人不愿功能訓練，手術效果無法體現(xiàn) 肢體乏動，造成靜脈血栓形成 增加應激反應，導致機體代謝加快、影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性 增加平均住院日及費用,圍術期鎮(zhèn)痛,6,常用的鎮(zhèn)痛藥物 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、杜冷丁 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因 非甾體抗炎藥：塞來昔布、對乙酰氨基酚,圍術期鎮(zhèn)痛,6,鎮(zhèn)痛方法 手術前超前鎮(zhèn)痛 通過減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)的可塑性變化，從而達到術后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的 手術中關節(jié)浸潤注射 在關閉切口前，在關節(jié)內浸潤，注射長效局部麻醉藥

2、物 手術后 定時定量口服鎮(zhèn)痛藥 硬膜外的神經(jīng)阻滯 病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 連續(xù)外周神經(jīng)阻滯,圍術期鎮(zhèn)痛,6,多元化鎮(zhèn)痛方案（積水潭醫(yī)院） 手術前3天: 塞來昔布 1 片 Qd 術后股神經(jīng)置管2-3天: 每日4次，定期推藥：0.25%羅派卡因20ml 手術后常規(guī)服用止痛藥物 塞來昔布 1 片 qd 泰諾林 1-2片 q8h 必要時給美施康定,圍術期鎮(zhèn)痛,6,股神經(jīng)置管 髂前上棘和恥骨結節(jié)連線（腹股溝韌帶）下方定位股動脈搏動最強點，在搏動最強點外側進針行股神經(jīng)穿刺 使用帶阻滯管的55mm短斜面穿刺套管針進行置管 使用以上神經(jīng)刺激器對病人行股神經(jīng)阻滯，并在神經(jīng)鞘內留置導管，留置長度為10cm，股神經(jīng)

3、阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml 術后q6h通過留置的導管注入0.25羅哌卡因20ml 大部分病人術后第一天ROM100度,圍術期鎮(zhèn)痛,6,術后康復,7,康復的目的 增加活動度、增強肌力、鍛煉協(xié)調性 改善精神狀態(tài)、調節(jié)心理、預防并發(fā)癥 康復內容 疼痛的處理 活動度的鍛煉 肌力訓練 靜脈血栓的預防,術后康復,7,疼痛的處理 止痛藥物應用 靜脈止痛泵 硬膜外止痛泵 外周神經(jīng)阻滯 冷療,術后康復,7,關節(jié)活動度的訓練 根據(jù)是否借助外力分： 主動運動 助力運動 被動運動 根據(jù)是否使用器械分： 徒手運動 器械運動 CPM（關節(jié)被動活動器） 關節(jié)松動技術joint mobilizatio（麥特蘭德手法

4、） 關節(jié)牽引,術后康復,7,CPM（關節(jié)被動活動器） 術后三天開始使用 初次使用為3040 每天增加510 0.5小時/次，兩次/日,有研究認為：是否運用CPM，術后6周，關節(jié)功能的恢復并無顯著的差異,術后康復,手法治療 手法操作的程度 治療疼痛時，應達到但不超過痛點 治療僵硬時，應超過僵硬點 治療反應 24小時之內應減退,7,術后康復,關節(jié)牽引,7,術后康復,肌力訓練 等長收縮 等張收縮 等速收縮 肌力訓練的注意事項 正確掌握運動量與訓練節(jié)奏 注意無痛訓練 充分動員 注意心血管反應,7,膝關節(jié)術后康復方案,7,第12天 觀察切口 加強上肢活動 股四頭肌等長收縮 坐位拍背、咳痰 下肢盡量保持伸

5、直,膝關節(jié)術后康復方案,7,第3天 拔除引流管、拍X光片復查 CPM功能訓練 被動屈曲膝關節(jié)（床邊坐） 下地站立 屈/伸膝關節(jié)（主動被動）,膝關節(jié)術后康復方案,7,第47天 借助雙拐、習步架適度行走 CPM主動屈膝 股四頭肌肌力訓練,膝關節(jié)術后康復方案,7,第814天 CPM主動屈膝90 加強肌力鍛煉 練習上/下樓梯,髖關節(jié)術后康復方案,7,原則上與膝關節(jié)術后康復相同 注意預防脫位,術前準備 評估腎功能不全的程度 糾正水電解質失衡 糾正酸中毒：碳酸氫鈉 糾正氮質血癥：優(yōu)質低蛋白、透析 預防應用抗菌素：避免氨基糖甙類 控制高血壓：頑固性高血壓,特殊情況下的關節(jié)置換腎功能不全,8,術中注意事項 麻

6、醉選擇：避免高位硬膜外，減少低血壓可能 術中減少出血和輸血：庫存血增加氮廢物 注意液體平衡,特殊情況下的關節(jié)置換腎功能不全,8,術后處理要點 監(jiān)控尿量、尿素氮以及血PH 水電解質及酸堿平衡的維持 透析治療 以血液透析為主 腹膜透析：血流動力學不穩(wěn)定、出血傾向等,特殊情況下的關節(jié)置換腎功能不全,8,透析與抗凝的協(xié)調方案 術前1次透析使采用無肝素透析 術前不再給肝素抗凝 術后6小時給予肝素 次日查血K ，并再次接受透析 術后透析采用有肝素透析,特殊情況下的關節(jié)置換腎功能不全,8,手術前準備 明確診斷：OGTT、糖化血紅蛋白等 檢查有無糖尿病相關并發(fā)癥 藥物控制：口服藥及長效胰島素均改為普通胰島素

7、較重的糖尿病常有水電紊亂，應予以糾正 控制感染：顧及厭氧菌及微需氧菌,特殊情況下的關節(jié)置換糖尿病,8,手術中注意事項 各種麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷 較大的手術應行術中血、尿糖監(jiān)測 補液：保持病人輕微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+） 手術仔細止血并嚴密縫合、避免積液 維持抗菌素濃度,特殊情況下的關節(jié)置換糖尿病,8,手術后處理 補液：5g糖對應1U胰島素 測血糖78次/日，胰島素皮下注射34次/日 血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/L 嚴密觀察各項感染指標 術后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥機率大,特殊情況下的關節(jié)置換糖尿病,8,術前準備 了解甲亢程度：甲功五項

8、、氣管軟化 心臟功能：心電圖、超聲心動 心理準備：甲亢患者易激動、疑慮多 支持療法：術前營養(yǎng)支持 應用藥物降心率：心得安 使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物 使用盧戈氏液，降低甲狀腺素濃度,特殊情況下的關節(jié)置換甲亢,8,術中管理 使用氣管插管全麻最為安全 監(jiān)測血流動力學 應用激素，避免危象：氫化可的松 100mg,特殊情況下的關節(jié)置換甲亢,8,術后管理 甲狀腺危象 高熱、心率快、白細胞升高等 首先排除嚴重感染 靜滴氫化可的松 300500mg/d，靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h，靜推心得安15mg 心臟并發(fā)癥：心律失常 較重的負氮平衡：熱量給足，補充氨基酸、蛋白質,特殊情況下的關節(jié)置換甲亢,8,Dupuytren1834年報道，嚴重的成為“術后精神病” 有報道，200多例外科患者中86%有精神或行為狀態(tài)異常，術后精神病占很少一部分 大多出現(xiàn)在術后第3日 譫妄狀態(tài)（我院發(fā)生2例） 抑郁狀態(tài) 類偏執(zhí)狂反應,少見并發(fā)癥老年精神異常,9,防治 術前做好思想工作，減少患者顧慮 糾正代謝紊亂和低氧 保證充