1、1,周圍神經(jīng)損傷護理查房,2,3,第一節(jié) 概 述一、周圍神經(jīng)解剖要點 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等。,4,5,腓總神經(jīng) ：,沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭 肌內緣下行，至腓骨頭 后方并繞過腓骨頸， 向前穿腓骨長股起始部。 腓淺神經(jīng)：行于腓骨長肌 與腓骨短肌之間，分出肌 支支配上述兩肌;本干至 小腿中、下1/3交界處穿 深筋膜至皮下，分布于足 背及趾背的大部分皮膚。 腓深神經(jīng)：穿過腓骨長肌 起端，進入前肌群，伴隨 脛前血管下降，沿途分出 肌支支配小腿前肌群和足 背肌，皮支分布于第1、2 趾相鄰的皮膚。,6,7,腓總神經(jīng)繞行 腓骨頸處位 置表淺，且與 骨膜緊貼

2、，故 腓骨頸骨折或 使用固定器材 不當時可受累 及引起小腿伸 肌癱瘓而導致 足下垂。,8,腓總神經(jīng)損傷： （1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)； （2）踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸； （3）小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失； （4）脛前及小腿外側肌肉萎縮。,9,腓總神經(jīng)受損的常見成因,(1)膝關節(jié)鄰近手術導致腓總神經(jīng)區(qū)域性軟組織腫脹，腓總神經(jīng)受到牽張，尤其在麻醉未完全清醒時應注意由于姿勢不當導致的腓總神經(jīng)的長時間受壓。 (2)局部有植入物等，增加了局部的內壓，特別是脛骨近段異體半關節(jié)移植，涉及年齡和性別等所致異體骨不匹配偏大時，擠壓腓骨小頭導致腓總神經(jīng)過度牽拉受損；,10,腓總神經(jīng)受損的常見成因

3、,(3)患肢，主要是膝關節(jié)長時間處于腓總神經(jīng)張力較大的姿勢，如患肢持續(xù)高強度牽引、截石位時間偏長時也可導致神經(jīng)的麻痹； (4)石膏、支具缺乏伸縮性，對局部的壓迫；CPM機應用過程中下肢位置變換不當、局部受壓等。,11,神經(jīng)損傷的病理生理原因,神經(jīng)組織嬌嫩，對牽拉及壓迫損傷的耐受力較差。有實驗表明，神經(jīng)受到極度牽拉后，會引起神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣、狹窄乃至栓塞，神經(jīng)血液供應減少或中斷，造成神經(jīng)廣泛缺血與壞死變性。 研究表明，神經(jīng)受到30 mmHg壓力時，功能即發(fā)生變化，導致遠側軸突運送蛋白功能喪失；長時間壓力達到3080 mmHg時，則能引起神經(jīng)內水腫，纖維疤痕形成，神經(jīng)功能嚴重障礙或消失 。 國內報

4、告，神經(jīng)受壓30 mmHg在4 h內尚可恢復，否則恢復的可能性很小 。,12,腓總神經(jīng)損傷護理 重在預防！,13,預防護理：（術前）,1、加強對高危人群的術前評估，做好高危人群的宣教，耐心講解腓總神經(jīng)損傷的原因及后果，以引起患者及家屬重視并積極配合治療和護理。 2、指導患肢中立位，患者為了減輕疼痛,常將患肢置于外旋位。應告知患者這種體位易使腓總神經(jīng)受壓,若壓迫超過5h,致使受壓迫的神經(jīng)較長時間處于過度緊張狀態(tài),易發(fā)生神經(jīng)麻痹，造成腓總神經(jīng)損傷。 3、在脛骨結節(jié)骨牽引及皮牽引過程中,如牽引重量過重，使患肢相對延長，會使腓總神經(jīng)牽拉造,14,預防護理：（術前）,成損傷。應注意牽引的重量及牽引方向,

5、如牽引肢體出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀時,及時報告醫(yī)生，以便調整牽引重量及牽引方向。 4、指導患者及家屬學會觀察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外側和足背前內側皮膚感覺功能,特別是消瘦患者,更應重視。若出現(xiàn)足背伸、外翻、伸趾無力或不能,小腿前外側和足背前內側皮膚感覺遲鈍、麻木,應考慮腓總神經(jīng)損傷,查找致傷原因,及時解除壓迫,以減輕腓總神經(jīng)損傷。 5、指導患者掌握正確的下肢鍛煉方法，股四頭肌收縮，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。,15,預防護理：（術后）,(1)下肢麻醉一消除，應立即觀察小腿及足部感覺、運動功能，以及早發(fā)現(xiàn)手術牽拉損傷或患肢長時間壓迫造成腓總神經(jīng)損傷。壓迫原因

6、如能及時解除癥狀多可自行緩解。 (2)髖關節(jié)置換術后患肢外展中立位，同時將一小枕或墊放在膝后，膝關節(jié)能有效較好地屈曲，使患者更舒適。兩腿之間應用大枕頭或梯形枕相隔。術后肌力訓練：股四頭肌和伸髖肌的鍛煉應該在手術后即刻開始進行，即患者麻,16,預防護理：（術后）,醉清醒后即可開始行踝關節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌及臀肌的收縮舒張等運動。術后第23天髖外展并增加髖膝關節(jié)的屈伸訓練。當股四頭肌肌力足夠強時，可開始直腿抬高鍛煉。只要患者能被動、主動活動，避免下肢長時間外旋，就可防止腓總神經(jīng)受壓損傷。 (3)避免敷料包扎過緊下肢術后胭部及腓骨小頭處使用敷料繃帶包扎，尤其是術后使用彈力繃帶包扎，如傷口加壓包扎、

7、皮膚牽引等，應,17,預防護理：（術后）,注意觀察敷料的松緊度，若敷料包扎太緊，應 及時處理，避免敷料長時間包扎過緊壓迫腓總神經(jīng)，皮膚牽引者注意墊上襯墊保護腓骨小頭，尤其是體形消瘦者。 (4)避免外固定物壓迫腓骨小頭，下肢夾板、石膏及膝關節(jié)固定套等外固定后，應注意觀察其松緊度，若固定太緊，應及時在腓骨小頭與外固定物之間墊上襯墊，避免外固定物直接壓迫腓骨小頭。,18,腓總神經(jīng)損傷的治療和護理,一旦確診腓總神經(jīng)受壓，即去除或松弛外在加壓包扎，保持膝關節(jié)屈曲2O3O，去除外在壓迫并使其張力減小。保守治療措施包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物，激素治療，理療，針灸等。 因足下垂和內翻，行走時稍不慎就可扭傷外踝，因教育病

8、人預防繼發(fā)性損傷。可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 如為神經(jīng)斷裂，應盡早手術縫合。對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。,19,足托,20,運動療法：,積極的運動功能訓練使肌肉有節(jié)律性收縮，從而改善肌肉及周圍血液循環(huán)、防肌肉大量失水，維持肌肉正常代謝，維持其功能，延緩肌肉失用性萎縮 為肌肉迎接神經(jīng)再生創(chuàng)造條件。由于血液和淋巴液循環(huán)的改善，因而能加速神經(jīng)組織水腫及病變產(chǎn)物的吸收：肌肉的收縮，促進了神經(jīng)及其靶肌肉的恢復，有效地減輕了肌肉的變性和萎縮，靶器官功能的恢復又反過來促進神經(jīng)的成熟。,21,運動療法：,根據(jù)腓總神經(jīng)所支配肌肉的肌力而采用不同的訓練方法與運動量。 肌力3級以下時，進行

9、被動活動、助力運動、主動運動，注意運動量不宜過大，以免肌肉疲勞。隨著肌力的增強，逐漸減少助力； 肌力3級或以上時，進行抗阻訓練，以爭取肌力最大程度的恢復。 治療方法為每天1次，每次40min 每周訓練5次，共治療3O次。鼓勵患者在此基礎上進行自我訓練，以不影響第2天治療為原則。,22,運動療法注意事項：,患肢感覺差，特別是被動訓練時，如果用力過猛，輕者可造成肌肉和韌帶拉傷，重者可造成關節(jié)脫位或骨折。 指導患者功能鍛煉時要循序漸進，主要是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸運動，可與局部按摩同時進行。 但病情有所緩解時要鼓勵患者進行主動運動。,23,中醫(yī)治療與護理,腓總神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)學“筋痿”

10、范疇。 痿癥是因外感或內傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，以致肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病癥。 痿癥病變部位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損，陰精虧耗，致筋脈肌肉失養(yǎng)。,24,中醫(yī)取穴理論,素問痿論謂：“治痿獨取陽明”， 腓總神經(jīng)分布區(qū)與足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行路線基本接近，治療取穴以足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)穴為主。 足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，又“主潤宗筋”，故取足陽明經(jīng)穴足三里、上巨虛、解溪以疏通陽明經(jīng)氣，濡養(yǎng)本經(jīng)氣血，取足少陽經(jīng)穴環(huán)跳、陽陵泉、陽輔、絕骨以疏通和濡養(yǎng)足少陽經(jīng)氣，使閉阻經(jīng)脈得以暢通， 肝主筋，故取筋會陽陵泉、髓會絕骨、肝經(jīng)原穴太沖以強壯筋骨。,25,26,27,

11、現(xiàn)代醫(yī)學證實陽陵泉穴區(qū)可見扇形分布的腓總神經(jīng)脛骨前肌支和膝關節(jié)支，此穴后下方為腓深神經(jīng)肌腓骨骨管段和腓淺神經(jīng)。 陽陵泉位于腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)分支處， 絕骨穴位于腓淺神經(jīng)處， 足三里深層是腓深神經(jīng)， 解溪穴淺部有腓淺神經(jīng)，深層有腓深神經(jīng)。,28,中醫(yī)治療護理,1、電針治療： 取穴：足三里，陽陵泉、條口，解溪、下巨虛、沖陽、絕骨。操作方法：上述穴位常規(guī)消毒后，取1525寸毫針直刺腧穴、足三里、陽陵泉針感向足踝部放射為佳，針刺得氣后，取24個穴位接入導線，用脈沖電針儀、選疏密波，電流量以肌肉引起足背向上抽動為準。每日1次，留針2o分鐘，15次為1療程，休息3日。,29,中醫(yī)治療護理,2、水針治療：

12、操作方法：患者取屈膝或仰臥位，選用5ml無菌注射器，抽取甲鈷胺注射液500vg，維生素Bl注射液100rag，選取以上穴位23個常規(guī)消毒后快速刺入皮下。得氣后，回抽無回血，緩慢注入藥液，注射完畢，囑患者伸屈活動患肢1O分鐘，每日穴位交替注射1次，10次為一療程，休息3日。 維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，消除水腫，改善其神經(jīng)纖維的功能,30,中醫(yī)治療護理,3、溫針灸: 取穴：陽陵泉、足三里、絕骨、豐隆、丘墟、足臨泣等，主要是沿腓總神經(jīng)分布區(qū)域選45個穴位，每次選取兩穴加用溫針灸，治療每次30 rain。取穴陽陵泉、足三里、條口、懸鐘、昆侖、太沖。其中單側患病取單側，雙側患病取雙側。 針刺得氣后加用艾灸可溫經(jīng)通絡，