1、腫瘤病理概論, 危害人類健康最嚴重的一類疾病 我國每年新增160萬惡性腫瘤患者 全世界因惡性腫瘤死亡700萬/年 城市惡性腫瘤居死因第一位（2005） 農(nóng)村 第三位 防治重點為早期診斷和早期治療,我國最為常見和危害性嚴重的腫瘤 （十大惡性腫瘤，以死亡率計） 肺癌 、肝癌、胃癌 食管癌、結(jié)直腸癌 乳腺癌、白血病 宮頸癌、膀胱癌、鼻咽癌 -2005年我國城市居民惡性腫瘤 死亡率124.86/10萬, 腫瘤的概念 腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu) 腫瘤的生長與發(fā)展 腫瘤的病理學診斷,第一節(jié) 腫瘤的概念, 機體在各種致瘤因素作用下，局部組織細 胞在基因水平上失去了對其生長的正常調(diào)控， 導致克隆性異常增生而形成的新生物

2、 異常形態(tài)、代謝和功能，失去分化成熟能力 生長旺盛，具有相對自主性，致瘤因素不再存在 仍能持續(xù)性生長,腫瘤性增生 非腫瘤性增生, 單克隆性 多克隆性 異常形態(tài)、代謝和功能 正常 不能分化成熟 分化成熟 生長旺盛 有一定限度 相對無限制性 原因消除即停止 與機體不協(xié)調(diào) 屬正常細胞更新 防御性、修復性 有害無益 對機體有利,腫瘤與炎性增生的區(qū)別,分界 炎癥區(qū)與周圍組織常無明顯分界 形態(tài) 炎癥多呈灶性分布，各部位不一致 成分 炎癥區(qū)細胞常為多種，成分較雜 原有結(jié)構(gòu) 炎癥區(qū)多保留原有器官結(jié)構(gòu),腫瘤與發(fā)育異常的區(qū)別,一般為成熟組織 結(jié)構(gòu)與原來正常成熟器官一致 -易位胰腺 達到一定成熟程度即停止生長, 腫

3、瘤的概念 腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu) 腫瘤的生長與發(fā)展 腫瘤的病理學診斷,第二節(jié) 腫瘤的形態(tài)和結(jié)構(gòu), 肉眼觀 多種多樣，一定程度上反映良惡性 數(shù)目 1310個 大小 微小165Kg 形狀 依部位而不同 顏色 多灰白，有特殊 硬度 實質(zhì)的性質(zhì)，實質(zhì)/間質(zhì) 包膜 良、惡性, 形 狀 膨脹性 浸潤性 粘膜面：息肉、蕈傘、乳頭、菜花 椎間孔：啞鈴狀、葫蘆狀 腦組織：境界不清，色澤質(zhì)地有異, 體 積 隱匿癌 發(fā)生轉(zhuǎn)移后微小原發(fā)灶方被發(fā)現(xiàn) 甲狀腺癌 13mm 乳腺癌 2mm 潛伏癌 體積微小且毫無癥狀 器官切除或尸檢時鏡下發(fā)現(xiàn) 前列腺癌,粘膜原位癌：鏡檢發(fā)現(xiàn) 椎管內(nèi)：空間受限，良惡性均小 腹膜腔：可大到165Kg

4、體積度量 長寬高（CM）, 腫瘤的組織結(jié)構(gòu)實質(zhì)+間質(zhì) * 實質(zhì)是腫瘤細胞的總稱 * 腫瘤的主要成分及特異性成分 * 決定腫瘤的生物學特征及其特殊性 * 組織來源、分類、命名、良惡性判斷 及組織學診斷的主要依據(jù),腫瘤組織的排列方式, 上皮性腫瘤的排列方式, 非上皮性腫瘤的排列方式,腺管狀 BM ； 腔面整齊 高分化腺癌 腺泡狀 BM ； 腔面不整齊 胰腺腺泡細胞癌 乳頭狀 纖維血管間質(zhì)構(gòu)成軸心 指套狀向外生長 I、II、III級，分級愈高增殖愈快 甲狀腺乳頭狀癌,上皮性腫瘤常見的排列方式,篩狀 瘤細胞聚集成片 大小較一致的孔隙，狀如篩眼 乳腺導管癌 巢狀/片塊狀 瘤細胞聚集成團包以結(jié)締組織間質(zhì)

5、基底細胞癌 鱗狀細胞癌 條索狀/梁狀 前者細長，后者寬厚 條索/梁狀可互相吻合 周圍有纖維間質(zhì)或血竇,柵欄狀 瘤細胞平行排列呈柵欄狀 癌巢外圍的瘤細胞 基底細胞癌 菊形團 瘤細胞圍繞空心呈放射狀排列 胞核常居于外周端，狀如菊花瓣 真菊形團 中心呈圓孔狀 視網(wǎng)膜母細胞瘤,假菊形團 中心無真圓孔而為不規(guī)則淡染區(qū) 或為粉染纖維填充 神經(jīng)母 尤文肉瘤 類癌 室管膜瘤 腎母細胞瘤 叢狀 瘤細胞索不規(guī)則相互吻合成叢 造釉細胞瘤,非上皮性腫瘤常見排列方式,柵欄狀 瘤細胞及其纖維平行排列如柵 隊列式 神經(jīng)鞘瘤 編織狀 瘤細胞及其纖維縱橫交錯 穿插編織，有如葦席 纖維瘤 平滑肌瘤,漩渦狀 瘤細胞核及纖維圍繞呈波

6、紋狀分層排列 腦膜瘤 放射狀 瘤細胞核及纖維自中心或血管向外放射 皮膚隆突性纖維肉瘤 網(wǎng) 狀 瘤細胞彼此分散，以突起相互吻合成網(wǎng)絡 粘液瘤 生殖細胞腫瘤,腺泡狀 似上皮性腫瘤的腺泡狀排列 無基底膜包繞 腺泡狀軟組織肉瘤 叢 狀 同上皮性腫瘤的叢狀排列 神經(jīng)纖維瘤,腫 瘤 的 間 質(zhì) （stroma，mesenchyma） * 不具特異性 * 支持和營養(yǎng)實質(zhì),限制腫瘤生長 * 生長快者血管較豐富而結(jié)締組織較少 * 生長慢者間質(zhì)血管則較少 * 間質(zhì)內(nèi)單個核細胞浸潤（免疫反應）,間 質(zhì) 成 分 血管 淋巴管 神經(jīng)（？） 殘留及新生 結(jié)締組織 細胞成分：固有、浸潤 細胞間物質(zhì)：纖維、基質(zhì), 血 管 T

7、AF, Folkman（1971） 纖維成分主要有 膠原纖維 彈力纖維 網(wǎng)狀纖維-纖細,肌成纖維細胞 (myofibroblast) * 產(chǎn)生膠原纖維，具收縮功能 * 抑制瘤細胞的浸潤和擴散 * 遏止瘤細胞侵入血管、淋巴管內(nèi) * 有大量纖維間質(zhì)的癌組織中多 * 解釋乳腺硬癌乳頭回縮 消化道硬癌管腔狹窄, 間質(zhì)中浸潤的細胞成分 淋巴細胞-最多 漿細胞 嗜酸性粒細胞-Hodgkins disease 中性粒細胞,腫瘤的異型性-Atypia 在細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，與發(fā)源的 正常組織不同程度的差異性 反映成熟程度-分化程度，相似程度 診斷腫瘤及確定良惡性的主要依據(jù), 良性腫瘤細胞異型性不明顯 診斷有

8、賴于其組織結(jié)構(gòu)的異型性 惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異型性明顯 瘤細胞與間質(zhì)的關(guān)系更為紊亂 失去正常的排列結(jié)構(gòu)/層次/極向,結(jié)構(gòu)異型性,細胞的異型性 良性瘤細胞異型性小 惡性瘤細胞常具高度異型性,瘤細胞多形性,核多形性,胞質(zhì)改變,（1）瘤細胞的多形性 瘤細胞形態(tài)及大小不一致 惡性瘤細胞一般比正常細胞大 出現(xiàn)瘤巨細胞 tumor giant cell 未分化瘤細胞較正常小而圓 大小較一致 不呈多形性 明顯幼稚性,（2）核的多形性 瘤細胞核的大小、形狀及染色不一 核大深染，染色質(zhì)堆積核膜下，核漿比增大 核仁肥大，數(shù)目增多 出現(xiàn)不對稱性、多極性及頓挫性等 病理性核分裂像,（3）胞質(zhì)的改變 核蛋白體增多而多呈嗜

9、堿性 異常分泌物和代謝產(chǎn)物 激 素 粘 液 糖 原 脂 質(zhì) 角蛋白 色 素, 實質(zhì)細胞產(chǎn)生的分泌物或代謝產(chǎn)物 判斷來源 骨肉瘤骨基質(zhì) 軟骨母細胞瘤軟骨基質(zhì) 肝細胞癌膽汁 B-C淋巴瘤.Ig 胃腸道腺上皮腫瘤粘液（印戒細胞）,瘤細胞超微結(jié)構(gòu)異型性,常為量的差異，少有質(zhì)的異常 輔助診斷率提高8% 細胞連接 發(fā)育完善的橋粒上皮性；間皮瘤 發(fā)育不完善的橋粒未分化癌, 分泌產(chǎn)物 粘液顆粒腺癌 酶原顆粒涎腺、胰腺腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒神經(jīng)母；APUDoma （支氣管、喉、食管）, 特殊結(jié)構(gòu) 黑色素小體/黑色素前體惡黑 Birbeck顆粒組織細胞增生癥X （Langhans cell）,腫瘤組織來源的鑒別,瘤

10、組織結(jié)構(gòu),瘤細胞形態(tài),染色特點, 上皮源性 實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚 癌巢外有網(wǎng)纖包繞 存在細胞間連接，以形成各種排列或 傾向性結(jié)構(gòu)（腺管/乳頭狀）,瘤組織結(jié)構(gòu), 間葉組織源性 實質(zhì)與間質(zhì)分界不清 不形成癌巢，無網(wǎng)纖包繞 無細胞間連接，瘤細胞彌漫分布, 瘤組織排列方式 形成乳頭 甲狀腺、 卵巢、胰腺、肺、腎、間皮 菊形團 視母、 神經(jīng)母、 髓母、 腎母 尤文肉瘤、 室管膜瘤、 胸腺瘤 柵欄狀 基底細胞瘤、造釉細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤 放射狀 隆突性纖維肉瘤 裂隙 滑膜肉瘤,上皮性腫瘤 柱狀、立方、多邊形 淋巴造血腫瘤 圓形、不規(guī)則形 高分化結(jié)締組織腫瘤 梭形 纖維瘤/平滑肌瘤 細胞較肥胖 神經(jīng)鞘瘤 細胞多細

11、長 未分化肉瘤 圓形、大小一致 胞質(zhì)少、粘液樣基質(zhì) 軟骨母細胞瘤 常位于陷窩中,瘤細胞形態(tài),上皮性腫瘤 圓/橢圓/多邊形 淋巴造血腫瘤 圓形、有核裂/凹陷 高分化間葉組織腫瘤 梭形 纖維瘤 核兩端尖細 平滑肌瘤 核兩端鈍圓 神經(jīng)鞘瘤 核細長而深染 甲狀腺癌 毛玻璃狀核 精原細胞瘤 核圓 染色質(zhì)線狀排列,胞核形態(tài),特大瘤巨細胞 橫紋肌肉瘤 脂肪肉瘤 惡纖組 肺巨細胞癌 特大核仁 惡性黑色素瘤 R-S細胞 肝細胞癌,網(wǎng)纖染色 鑒別癌與肉瘤；血管內(nèi)皮瘤/外皮瘤 銀染 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胞質(zhì)有嗜銀顆粒 Masson三色染色 鑒別纖維肉瘤與肌源性腫瘤 纖維-綠色 肌組織-紅色 van Gieson染色 纖維

12、-粉紅色 肌組織-黃色,染色特點,脂肪染色 蘇丹III、蘇丹IV、油紅O、鋨酸 PTAH染色-深藍色 可顯示橫紋，輔助診斷橫紋肌肉瘤 粘液染色 有助于診斷產(chǎn)生粘液的腫瘤 粘液卡紅 過碘酸雪夫（PAS） 阿辛藍（AB) 高鐵二胺 （HID), 腫瘤的概念 腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu) 腫瘤的生長與發(fā)展 腫瘤的病理學診斷,第三節(jié) 腫瘤的生長與發(fā)展, 癌前狀況 原位癌（carcinoma in situ，CIS） 上皮內(nèi)癌，粘膜內(nèi)癌,未突破基底膜 癌前病變原位癌早浸癌浸潤癌 原位癌累及腺體 宮頸癌；腺體BM完整；未浸至固有膜,preneoplastic conditions,具有癌變潛在可能性的病變或疾病 如長

13、期存在即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?形態(tài)學上主要表現(xiàn)為上皮非典型性增生 遺傳性和獲得性兩類,常見的癌前狀況, 粘膜白斑 鱗狀上皮過度增生和過度角化 一定異型性 肉眼呈白色斑塊 長期不愈有可能轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細胞癌, 慢性子宮頸炎和宮頸糜爛(HPV) 宮頸鱗癌, 乳腺增生性纖維囊性變 小葉導管和腺泡上皮增生，導管囊性擴張 導管內(nèi)乳頭狀增生者較易發(fā)生癌變 結(jié)直腸息肉狀腺瘤： 單發(fā)/多發(fā) 家族史，遺傳性，多發(fā)性，100%惡變, 慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍 慢性潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸腺癌（25） 皮膚慢性潰瘍 鱗狀細胞癌 肝 硬 化 肝細胞癌 發(fā)現(xiàn)明確的癌前狀況對預防具有重要意義 但并非所有的癌前狀況都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?Dyspl

14、asia, atypical hyperplasia,上皮性癌前病變的形態(tài)學改變 增生上皮一定程度異型性，不足以診斷癌 層次多，排列亂，極向失 細胞大小不一，形態(tài)多樣 核大濃染，核質(zhì)比例增大，核分裂增多,（宮頸）上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia, CIN),上皮非典型性增生至原位癌系列癌前病變 連續(xù)過程 CIN I-輕度非典型性增生 CIN II-中度非典型性增生 CIN III-重度非典型性增生及原位癌,carcinoma in situ,粘膜或皮膚鱗狀上皮層內(nèi)的重度非典型性增生累及上皮全層（CIN III） ，尚未突破基底膜向下浸潤生長者 子宮頸、食管、皮膚、

15、乳腺小葉腺泡 早期癌，浸潤前癌 上皮內(nèi)無血管或淋巴管，不發(fā)生轉(zhuǎn)移,早期浸潤癌微灶浸潤；表淺浸潤； 鏡下浸潤 浸潤深度不超過基底膜下3-5mm 小滴型單個癌細胞或微小巢 條索型尖爪狀、鈍圓舌狀、條索 （最常見） 團塊型團塊狀癌巢 網(wǎng)狀型密集的癌細胞索交織成網(wǎng) 融合型密集浸潤融合成大片狀,侵犯間質(zhì) 出芽狀生長 侵犯包膜 常沿包膜垂直方向向外突起， 可侵出包膜，裂口由纖維組織愈合 侵犯神經(jīng) 侵入神經(jīng)束，沿神經(jīng)束衣間隙擴展并 破壞神經(jīng)纖維,腫瘤的侵犯方式,侵犯表皮 乳腺癌 汗腺癌 黑色素瘤 惡性淋巴瘤 侵犯細胞 侵骨骼肌 平滑肌 上皮細胞 神經(jīng)細胞 侵犯淋巴管 侵犯靜脈 侵犯腺管 肝癌細胞侵入肝內(nèi)膽管

16、, 惡性腫瘤行為不惡 基底細胞癌 粘液表皮樣癌 類癌 皮質(zhì)旁軟骨肉瘤, 良性形態(tài)惡性行為 復發(fā) 浸潤 轉(zhuǎn)移 呼吸道內(nèi)翻性乳頭狀瘤 尿路上皮乳頭狀瘤 唾腺多形性腺瘤 甲狀腺不典型腺瘤, 瘤細胞的分裂繁殖 MF的意義 是細胞正常生長繁殖的表現(xiàn) 出現(xiàn)與否及數(shù)量多少反映組織的生長 活躍程度 MF多不能直接診斷惡性腫瘤, 良性 內(nèi)翻性乳頭狀瘤 幼年期毛細血管瘤 乳頭狀瘤基底層, 瘤樣病變 結(jié)節(jié)性筋膜炎 增生性肌炎 增生性疾病 宮內(nèi)膜增殖癥 淋巴結(jié)反應性增生（濾泡中心）, 有些惡性腫瘤MF少見或罕見 腺樣囊性癌 腺泡狀軟組織肉瘤 脂肪肉瘤（粘液型） 軟骨肉瘤 粘液肉瘤 惡性卵黃曩瘤 ！MF少不能排除惡性腫

17、瘤, MF出現(xiàn)的部位 鱗狀上皮 棘層、表皮層MF較基底層MF意義大 淋巴結(jié) 濾泡外MF較濾泡內(nèi)MF意義大, 不同腫瘤意義不同 纖維肉瘤，隆突性纖維肉瘤 MF1/10HPF（惡性） 平滑肌肉瘤-MF5/10PHF（惡性） 結(jié)節(jié)性筋膜炎-MF多 （良性）, 病理性MF：意義重大，高度異型 多極性 三極（三岔形） 四極（十字架形） 五極（海星狀） 不對稱性 分裂后期染色體被分割成不均勻兩組 頓挫性（流產(chǎn)型） 進程障礙，染色體退化、崩解 部分與血供不足有關(guān), 腫瘤的概念 腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu) 腫瘤的生長與發(fā)展 腫瘤的病理學診斷, 確定腫瘤的診斷 明確組織來源 確定腫瘤的性質(zhì)和范圍,腫瘤的病理學診斷,1腫瘤細胞病理學診斷 體液涂片檢查 胸腹水 尿液 腦脊液,管腔分泌物檢查 宮頸涂片 痰液涂片 乳頭液涂片 氣管鏡刷檢 細針穿剌檢查 （FNA）,2腫瘤組織病理學診斷 內(nèi)鏡組織檢查 胃鏡活檢 腸鏡活檢 氣管