1、急性冠脈綜合征護(hù)理查房,急性冠脈綜合癥 護(hù)理查房,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,目 錄,病史匯報(bào),護(hù)理體檢及評估,疾病介紹,護(hù)理措施、評價(jià),健康教育,護(hù)理診斷、目標(biāo),急性冠脈綜合征護(hù)理查房,急性冠脈綜合征？,定 義： 急性冠狀動脈綜合征 是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn): 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼

2、痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟剩掷m(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,病史匯報(bào),患者 江* 女 51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.6 P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史。患者于9時在無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當(dāng)時無發(fā)熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。已完善心電圖、心肌酶

3、譜、心梗三項(xiàng)等檢查，并建立靜脈通道。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,治療護(hù)理,1、立即通知醫(yī)生 2、嚴(yán)格臥床休息、抬高床頭、吸氧 3、遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 4、急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項(xiàng)等檢查。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,護(hù)理診斷,P1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死有關(guān) P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān) P3：活動無耐力 ：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降關(guān) P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān) P5:有受傷的危險(xiǎn):與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān) P6:有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動少，不習(xí)慣床上排便有關(guān) P7：有皮膚完整性受損

4、的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) P8：潛在并發(fā)癥 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,疼 痛,胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息 4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,氣體交換受損,氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機(jī)體需要 護(hù)理措施： 1 保持呼吸道通暢，半臥位。 2 吸氧3-4L/分持續(xù)吸入 3 保持病房空氣清新，

5、開窗通風(fēng)。 4 觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,活動無耐力,活動無耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人活動量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足， 2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵患者說出需要 3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方 4、保持床單位整潔、干凈 5、加強(qiáng)巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,焦慮、恐懼,焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解 護(hù)理措施： 1 做好心理護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言 解

6、釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮 3 讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病 的信心 4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù),急性冠脈綜合征護(hù)理查房,有受傷的危險(xiǎn),有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者無墜床 跌倒的發(fā)生 護(hù)理措施： 1 對患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識 2 使用床欄，夜班加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床 3 起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等 護(hù)理評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,有便秘的危險(xiǎn),便秘 與長期臥床，活動量減少有關(guān)

7、護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢 護(hù)理措施： 1 協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水 2 順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動 3 多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私 5 必要時遵醫(yī)囑予以通便藥,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生 護(hù)理措施： 1 指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。 2 協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。 3 加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,潛在并發(fā)癥,潛在并

8、發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血 護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn) 護(hù)理措施： 1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。 2 密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4 留置針保留靜脈通道，避免反復(fù)穿刺 5 告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。 7 定時復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。,急性冠脈綜合征護(hù)理查房,健康指導(dǎo),生活指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜 保持大便通暢，必要時應(yīng)用通便藥,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動， 注意保暖， 預(yù)防感冒 運(yùn)動指導(dǎo) 注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動，循序漸進(jìn) 用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時