1、心力衰竭,臨沂市人民醫(yī)院 老年病科,心力衰竭,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,疾病概要,主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 呼吸困難、疲乏和液體潴留 需要強(qiáng)調(diào)的是心力衰竭，并不是一個獨立的疾病，是各種心臟疾病發(fā)展到終末期階段，其主要病因包括，冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、心臟瓣膜病等。,疾病概要,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按 性 質(zhì) 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭

2、 較常見,左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,慢性心力衰竭,chronic heart failure,一、病因及病理生理,（一）病因,缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病,1、原發(fā)性心肌損害,壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） -如高血壓等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾病,2、心臟負(fù)荷過重,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染 心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多 過度體力活動或情緒激動、精神過于緊張 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥 高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 原有心臟病加重,呼吸道感染是最常見、最重要的誘因,（三）發(fā)病

3、機(jī)制,各 種 病 因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)荷增加,心肌肥厚 心臟擴(kuò)大 神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能異常,心力衰竭,心 功 能 代 償 方 式,（四）病理生理,一、代償機(jī)制 1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加） 2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加） 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時） （1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑 （3）其他體液因子,（四）病理生理,二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等 三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低 四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào),二

4、、臨 床 表 現(xiàn),（一）左心衰竭 主要以肺循環(huán)淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主,1、癥狀 （1）呼吸困難 勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn) 端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度 （2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕 （3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,2. 體征 原心臟病體征 奔馬律 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）,（二）右心衰竭主要以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主,1. 癥狀 （1）胃腸道癥狀： 納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 （2）勞力性呼吸困難,右心衰最常見的癥狀,2. 體征 頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水

5、 紫紺：周圍性 心臟體征,頸靜脈怒張,下肢凹陷 性水腫,是右心衰的主要體征,（三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn),（四）心功能分級及客觀評價,三、治 療 要 點,（一）治療目的, 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑、洋地黃 三腔起搏器、心臟移植,是抑制慢性心衰病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)的首選藥物,（三）藥物治療,1、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑

6、：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動脈及靜脈：硝普鈉,2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),藥物治療-洋地黃類藥物,機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響 適應(yīng)證：心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及 房撲伴快速心室率 可

7、改善癥狀，但不能降低死亡率,3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 4、改善心肌能量代謝 5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,四、實施護(hù)理,（一）護(hù)理診斷,1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān) 2、活動無耐力 與心排出量下降有關(guān) 3、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān) 4、焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,（二）護(hù)理目標(biāo),呼吸困難減輕 血氣結(jié)果正常 心排出量增加 水腫、腹水減輕或消失 焦慮減輕 無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂 及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或

8、電解質(zhì)紊亂,（三）護(hù)理措施,1、休息與活動,2、飲食 、低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 、限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min,6、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最

9、常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,監(jiān)測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩 慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時起搏器； 洋地黃特異抗體。,（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時間：盡量白天 觀察 記24小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕,（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和

10、脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。 （5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,7、心理支持 情緒波動過大會加重病情。因此，在治療、護(hù)理工作中應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度、真誠關(guān)注的表情、親切和藹的言語對待病人。 8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo) 健康教育對患者的康復(fù)十分重要。在病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教。,急性心力衰竭,Acute heart failure,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常,（二）發(fā)病機(jī)制,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,（三）癥狀,1、表情恐懼 2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位 3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰,（四）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔