1、消化系統(tǒng)疾病,Diseases of Digestive System,第二臨床學(xué)院病理教研室,本章內(nèi)容綱要,概述 胃炎 消化性潰瘍 病毒性肝炎 肝硬化 消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤,概述,消化系統(tǒng)組成與功能,消化管： 口腔肛門(mén) 消化腺： 涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺體 功能： 消化、吸收、排泄、解毒（肝臟）和內(nèi)分泌功能,常見(jiàn)疾病分類,炎癥性疾病 自身消化性疾病 腫瘤 其他,第二節(jié) 胃炎,Anatomy of the stomach,Corpus胃體,Cadiac賁門(mén),Pylorus幽門(mén),Fundus 胃底,Antrum胃竇,Histology of the stomach,1.定義： 胃粘膜的炎癥性

2、病變 常見(jiàn)、多發(fā) 2.診斷手段 內(nèi)窺鏡（纖維胃鏡）：活體組織檢查 正常胃粘膜呈橘紅色,胃炎(gastritis),血液學(xué)：自身免疫指標(biāo)、胃泌素等檢查 胃液分析：胃酸分泌功能等 X線檢查,3.分類,急性胃炎：原因較清楚， 嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 刺激性、出血性、腐蝕性、感染性 慢性胃炎：病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜 淺表性、萎縮性、肥厚性、疣狀,急性糜爛,病因機(jī)制：目前研究結(jié)果 1）幽門(mén)螺桿菌（HP）慢性感染 2）長(zhǎng)期慢性刺激 3）十二指腸液、膽汁返流 4）自身免疫,慢性胃炎 (chronic gastritis),最常見(jiàn)、胃鏡檢出率20 40% 1）病變 部位：多累及胃竇部 胃鏡檢查：粘膜紅白相間， 表面有

3、分泌物， 點(diǎn)狀出血、糜爛,慢性淺表性胃炎 (chronic superficial gastritis，CSG),光鏡：固有腺體保持完整 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),1）病變 胃鏡： 胃黏膜灰白或灰黃，表面呈細(xì)顆粒狀 粘膜變薄、皺襞變平或消失 粘膜下血管分支清晰可見(jiàn),慢性萎縮性胃炎 (chronic atrophic gastritis , CAG),光鏡： a.胃粘膜固有腺體萎縮或消失 胃體腺主要是壁細(xì)胞(胃酸)和主細(xì)胞(胃蛋白酶)的喪失 胃竇腺主要是粘液腺(中性粘液和胃泌素)的喪失。 b.固有膜內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成 c.粘膜內(nèi)纖維組織增生 d.腸上皮化生或假幽門(mén)腺化生,腸上皮

4、化生:杯狀細(xì)胞、吸收上皮細(xì)胞和潘氏細(xì)胞取代幽門(mén)竇的壁細(xì)胞和主細(xì)胞的過(guò)程 完全型化生 不完全型化生 小腸型：氧乙酰化唾液酸陰性 大腸型：氧乙?；僖核彡?yáng)性 -與腸型胃癌有關(guān),腸上皮化生,AB/PAS 染色： 胃腺上皮-紫紅色 腸上皮化生-藍(lán)色,（假）幽門(mén)腺化生： 由類似幽門(mén)腺粘液分泌細(xì)胞取代胃底、體部的壁細(xì)胞和主細(xì)胞的過(guò)程,2）分級(jí) 根據(jù)腺體萎縮程度 輕：萎縮腺體占原1/3，粘膜層正常結(jié)構(gòu)存在 中：萎縮腺體占原1/3-2/3，殘留腺體分布不規(guī) 則，粘膜層結(jié)構(gòu)紊亂 重：萎縮腺體占原2/3，腸上皮化生與萎縮成 正比,正常,輕度,中度,重度,萎縮性胃炎,萎縮性胃炎,3）分型 發(fā)病部位及抗壁細(xì)胞抗體 A

5、型 又稱自身免疫性胃炎（國(guó)內(nèi)少見(jiàn)）: 胃體、胃底部，與免疫關(guān)系密切， 常有V-B12吸收障礙，惡性貧血。 抗壁細(xì)胞抗體PCA(+)，內(nèi)因子抗體IFA(+) 少于慢性胃炎的10%, B型 又稱單純性萎縮性胃炎（國(guó)內(nèi)多見(jiàn)）： 胃竇部、多灶性分布(自胃竇開(kāi)始逐漸向胃體發(fā)展） HP感染有關(guān),臨床及預(yù)后,臨床：上腹不適，胃脹，消化不良，胃痛，貧血等癥狀。 預(yù)后：多遷延，是一種癌前疾病，可發(fā)展為胃癌。,肉眼：蒼白、平坦、薄（血管透見(jiàn)） 鏡下：腺體萎縮、減少或囊性擴(kuò)張 固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 上皮化生: 腸上皮化生、假幽門(mén)腺化生,小結(jié),又稱 Menetrier病 胃粘膜慢性炎癥伴粘膜組織增生及分泌亢進(jìn) 病變：

6、 常見(jiàn)胃底和胃體 a 肉眼： 粘膜肥厚、皺襞加深變寬，似腦回狀; 粘膜皺壁上可見(jiàn)橫裂，多數(shù)疣狀隆起; 粘膜隆起頂端往往伴糜爛或潰瘍。,肥厚性胃炎(hypertrophic gastritis),肥厚性胃炎,b 鏡下： 粘膜層增厚，黏膜肌肥厚 腺體增生、肥大，粘液分泌細(xì)胞增多 固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。 臨床：胃酸低下、低蛋白血癥。,大體： 胃竇部粘膜多個(gè)中心凹陷的疣狀突起病灶，圓形、卵圓形 鏡下： 凹陷部粘膜變性、壞死、脫落，炎性滲出物覆蓋。,疣狀胃炎（gastritis verrucosa）,第三節(jié) 消化性潰瘍（ Peptic Ulcer Disease）,第二臨床學(xué)院病理教研室,概述,定

7、義 是指發(fā)生于胃、十二指腸黏膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)病。 發(fā)病率：約占總?cè)丝诘?012 年齡：20-50歲；男女31 部位：十二指腸潰瘍 75% 胃潰瘍 20% 復(fù)合性潰瘍 5%,病因及發(fā)病機(jī)理 病理變化 結(jié)局及并發(fā)癥 臨床病理聯(lián)系,病因和發(fā)病機(jī)理,HP的感染 粘膜抗消化能力降低 胃粘膜防御屏障功能的破壞導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶的自我消化作用 胃液消化作用 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 精神因素（緊張、憂慮、激動(dòng)等） 遺傳因素 家族聚集性, “O”型血,等,粘附胃上皮細(xì)胞： 適應(yīng)高酸環(huán)境： 降解表面粘液： 其他毒性作用：,幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter Pylori, HP）,HP,幽門(mén)螺桿菌,胃液消

8、化作用,研究表明，潰瘍時(shí)壁細(xì)胞總數(shù)明顯增多 胃蛋白酶只有在PH4.0時(shí)才發(fā)揮作用,3）病理變化 胃潰瘍： 肉眼: 多位于胃竇部 潰瘍多單個(gè)、圓或橢圓，D2.0cm 邊緣整齊，狀如刀割 底部平坦，深淺不一，可達(dá)漿膜層 賁門(mén)側(cè) 深，潛掘狀 幽門(mén)側(cè) 淺，階梯狀 周?chē)衬ぐ櫛谳嗇棤罴? 光鏡:潰瘍底部由四層組織構(gòu)成 a 滲出層： 炎性滲出物（纖維蛋白+白細(xì)胞） b 壞死層：壞死的細(xì)胞碎片 c 新鮮肉芽組織層 d 陳舊瘢痕層 增殖性小動(dòng)脈炎 神經(jīng)纖維小球狀增生 潰瘍邊粘膜肌層與肌層愈著,增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 原因：炎性刺激 表現(xiàn)：動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄、血栓形成 影響：利：防止血管出血 弊：局循障礙-潰瘍

9、不愈 潰瘍邊緣：粘膜肌層與肌層粘連愈著 其他病變：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷 神經(jīng)纖維變性、斷裂球狀增生,十二指腸潰瘍： 多見(jiàn)球部前壁或后壁， 較胃潰瘍小、淺，D1.0cm,胃 十二指腸 部位 竇部，小彎側(cè) 球部 數(shù)目 一個(gè) 一個(gè) 形態(tài) 圓、橢圓 圓、橢圓 直徑 2.5cm 1cm 邊緣 整齊 整齊 深度 深 表淺 底部 平坦 平坦 周?chē)衬?向潰瘍集中 向潰瘍集中, 愈合： 肉芽組織增生機(jī)化瘢痕 出血： 1/3，最多見(jiàn)； 小血管潛血、黑便 大血管?chē)I血、失血性休克 穿孔： 5% 多見(jiàn)于十二指腸前壁潰瘍 十二指腸前壁急性彌漫性腹膜炎 后壁局限性腹膜炎,4）結(jié)局及并發(fā)癥, 幽門(mén)狹窄： 2- 3% 水腫、痙攣、

10、瘢痕收縮胃擴(kuò)張、嘔吐 癌變：胃潰瘍約1% 十二指腸潰瘍幾乎不癌變 由潰瘍邊緣上皮腺體發(fā)生,損傷性因素,胃酸 胃蛋白酶,正常粘膜,防御性因素,表面粘液分泌 碳酸氫鹽分泌到粘液 粘膜血液循環(huán)健全 上皮再生能力 前列腺素產(chǎn)生 完整的上皮屏障,損傷增加,HP感染 NSAIDs 吸煙 酒 高胃酸分泌 十二指腸胃返流,潰瘍形成,愈合,防御機(jī)制受損,缺血 休克 胃排空延遲,出血,幽門(mén)狹窄,穿孔,癌變,消化性潰瘍的形成機(jī)制,NSAIDs：非類固醇類抗炎藥,（一）周期性上腹部疼痛 疼痛性質(zhì)呈灼痛、錐痛或鈍痛，與進(jìn)食有關(guān) 1.胃潰瘍：疼痛一般在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，胃排空后緩 解，至下次進(jìn)食前消失 即： 進(jìn)食-疼痛-緩

11、解 2.十二指腸潰瘍：多出現(xiàn)在午夜或饑餓時(shí)，進(jìn)食后可 緩解 即：疼痛-進(jìn)食緩解 (二)返酸，噯氣由于胃酸刺激引起胃幽門(mén)括約肌痙攣，胃內(nèi)容物向上反流至食管、口腔，出現(xiàn)反酸或嘔吐。 (三)上腹飽脹感,病理臨床聯(lián)系,小結(jié),潰瘍?nèi)庋坌螒B(tài)（7點(diǎn)） 數(shù)目、形狀、大小、邊緣、底部、周?chē)欞拧⑸疃?鏡下四層結(jié)構(gòu) 炎性滲出壞死肉芽組織瘢痕組織 結(jié)局及并發(fā)癥 愈合 出血、穿孔、幽門(mén)狹窄、癌變,第六節(jié) 病毒性肝炎Viral hepatitis,第二臨床學(xué)院病理教研室,肝的組織結(jié)構(gòu),ch,超微結(jié)構(gòu),病毒性肝炎,定義：是由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。,1.由一組肝炎病毒傳染病 無(wú)性別、

12、年齡差異 2.病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主 變質(zhì)性炎 3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹 不適、肝大、肝功能障礙 4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,（一）概述,（二）病因和發(fā)病機(jī)制 1. 肝炎病毒： 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒 甲、戊-消化道傳播 乙、丙、丁-非消化道傳播,2.發(fā)病機(jī)制 復(fù)雜 多因素 乙肝病毒肝細(xì)胞損傷機(jī)制： HBV肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制肝細(xì)胞膜表面HBsAg 病毒入血刺激機(jī)體免疫功能 致敏T淋巴細(xì)胞增生和產(chǎn)生特異性抗體 殺傷帶有病毒抗原的肝細(xì)胞 肝細(xì)胞損傷變性，壞死,免疫功能功能正常 病毒量少 毒力弱急性 病毒量甚少 毒力弱輕型或亞臨床型 免疫功能過(guò)強(qiáng) 病毒量多

13、 毒力強(qiáng)重型肝炎,免疫功能不足 病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞慢性肝炎 免疫耐受或功能缺陷 病毒持續(xù)增殖病毒攜帶者,肝細(xì)胞損傷(-),（三）基本病變 以肝細(xì)胞變性、壞死為主 不同程度炎細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞再生及纖維組織增生,1.肝細(xì)胞變性,1）細(xì)胞水腫：多見(jiàn) 水樣變氣球樣變 電鏡：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體擴(kuò)張 2）嗜酸性變：少見(jiàn) 多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞 水分脫失，細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)嗜酸性紅染，核染色深。,2.肝細(xì)胞壞死,1)嗜酸性壞死 其實(shí)質(zhì)為單個(gè)細(xì)胞的凋亡 肝細(xì)胞胞漿濃縮胞核濃縮消失深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體,2）溶解性壞死 a）點(diǎn)狀壞死：急性普通型肝炎 肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞死。 b）碎片狀

14、壞死（piecemeal necrosis） 慢性肝炎 肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞，界板肝細(xì)胞灶狀壞死。,點(diǎn)狀壞死,點(diǎn)狀壞死,碎片狀壞死,碎片狀壞死,c）橋接壞死：（bridging necrosis） 中度與重度慢性肝炎 小葉中央靜脈與匯管區(qū)間，二個(gè)小葉中央靜脈之間，二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶 d）大片壞死（massive necrosis）重型肝炎 指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死,碎片狀壞死和橋接壞死,大片壞死,大片壞死,3.炎細(xì)胞浸潤(rùn) 匯管區(qū) 小葉內(nèi) T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞,壞死處 中性粒細(xì)胞,間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生 1）Kupffer細(xì)胞增生肥大： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)吞

15、噬細(xì)胞 （游走）,2）肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生： 肝星狀（貯脂）細(xì)胞 肌纖維母細(xì)胞 合成膠原 纖維組織增生 肝硬化及肝纖維化,3）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生,在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死后，網(wǎng)狀支架存在，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)-完全恢復(fù)至正常 如壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架破壞-結(jié)節(jié)狀增生 再生肝細(xì)胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿,毛玻璃樣肝細(xì)胞(grounded hepetocyte)： 多見(jiàn)于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者 LM：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸顆粒，不透明 似毛玻璃樣 EM：免疫酶標(biāo)與免疫熒光法可呈HBsAg陽(yáng) 性反應(yīng),（四）臨床病理類型 各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同 分類： 病因：甲、乙、丙、丁、戊

16、、庚 臨床病理角度:,普通型,重 型,急性:無(wú)黃疸型、黃疸型慢性：輕、中、重度,急性亞急性,1.急性普通型肝炎：最常見(jiàn) 1）黃 疸 型：多見(jiàn)甲、丁、戊型， 病變重，病程短 無(wú)黃疸型：我國(guó)此型多見(jiàn)， 多見(jiàn)乙型、部分丙型,2）病變 光鏡： a 肝細(xì)胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變 b 肝細(xì)胞壞死:點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體 c 炎細(xì)胞浸潤(rùn):匯管區(qū)、肝小葉內(nèi) 肉眼： 體積、黃或灰黃，包膜緊張、質(zhì)軟,急性普通型肝炎,急性普通型肝炎,急性普通型肝炎,3）臨床病理聯(lián)系 肝細(xì)胞變性、腫脹肝被膜緊張?zhí)弁?肝細(xì)胞變性、壞死 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功異常 膽紅素?cái)z取、結(jié)合、分泌障礙黃疸 4）結(jié)局：半年內(nèi)恢復(fù) 肝細(xì)胞再生可恢復(fù)原結(jié)

17、構(gòu)功能 少數(shù)-慢性,2.慢性普通型肝炎 病程半年 1）輕度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、表面光滑,光鏡： 肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)狀及輕度 碎片狀壞死 匯管區(qū)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 匯管區(qū)及周?chē)w維化，小葉結(jié)構(gòu)完整, 臨床： 癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、 肝區(qū)不適、肝功輕度異常,2）中度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、表面光滑,光鏡：肝細(xì)胞變性、壞死明顯，橋接及中度碎片壞死；匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯；小葉內(nèi)纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存 臨床：輕、重度之間,3）重度慢性肝炎 病變 肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬 光鏡： 重度碎片狀、廣泛橋接壞死 炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯 肝細(xì)胞不規(guī)則再生（壞死區(qū)） 纖維組織分割

18、小葉, 臨床： 癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、 蜘蛛痣,3.重型病毒性肝炎,1）急性重型肝炎 2）亞急性重型肝炎,1）急性重型肝炎：,少見(jiàn)、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高 病變 肉眼： 肝體積顯著縮小，重量 ，質(zhì)軟，被膜皺縮 切面 黃色：急性黃色肝萎縮; 紅褐色：急性紅色肝萎縮,光鏡： 肝細(xì)胞彌漫性大片壞死 肝竇擴(kuò)張、充血、出血 ，Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬活躍 匯管區(qū)、小葉區(qū)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞再生不明顯, 臨床： (肝細(xì)胞溶解壞死),肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血 出血傾向：凝血因子合成障礙 肝功衰竭：代謝產(chǎn)物解毒功能下降 腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙 DIC,

19、結(jié)局,大多短期內(nèi)死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 腎功能衰竭 DIC等 少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎,2）亞急性重型肝炎： 多為急重遷延，少數(shù)為急普通惡化 肉眼：肝體積縮小、皺縮 部分結(jié)節(jié)狀：紅褐色或土黃色-壞死 黃綠色-再生,光鏡： 肝細(xì)胞大片狀壞死-新舊不等 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生： 網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化-肝細(xì)胞再生失去依托-小葉結(jié)構(gòu)破壞 炎細(xì)胞浸潤(rùn)：小葉內(nèi)外 小膽管增生：小葉周邊,結(jié)局： 大多發(fā)展為壞死后性肝硬化,小結(jié),病毒性肝炎的基本病變 肝細(xì)胞變性壞死 不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 肝細(xì)胞再生和間質(zhì)纖維組織增生 各臨床病理類型的病理變化特點(diǎn) 普通型（急性、慢性） 重型（急性、亞急性）,第八節(jié) 肝硬化 li

20、ver cirrhosis,概述,1.概念： 多種原因肝細(xì)胞變性、壞死纖維組織增生+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，三種改變交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)破壞+肝內(nèi)血液循環(huán)改建肝變硬、變形肝硬化。 是各種原因所致的肝的終末性病變,病因：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性 形態(tài)：小結(jié)節(jié)型（3mm）、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型 我國(guó)常用（病因+病變） : 門(mén)脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性、色素性,分類,病因和發(fā)病機(jī)制,1.病因 1）病毒性肝炎： 乙型，肝硬化中HBsAg陽(yáng)性率76.7%; 慢性丙型肝炎50%發(fā)展為肝硬化。,2）慢性酒精中毒：西方國(guó)家主要 原因，占60-70% 3）血吸蟲(chóng)病 4）肝內(nèi)外膽

21、汁淤滯 5）藥物及毒物中毒,2、發(fā)病機(jī)制：,肝細(xì)胞壞死，網(wǎng)狀支架塌陷、聚集、膠原化膠原纖維 儲(chǔ)脂細(xì)胞成纖維細(xì)胞膠原纖維 匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生產(chǎn)生膠原纖維 纖維分割肝小葉，包繞再生的肝細(xì)胞團(tuán)假小葉血液循環(huán)改建，功能障礙肝硬化,假小葉（Pseudolobule）：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，廣泛增生纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞形成大小不等、圓或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)。,假小葉特點(diǎn)：,中央靜脈偏、多、無(wú)； 肝細(xì)胞變性、壞死； 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝細(xì)胞索排列紊亂， 細(xì)胞較大，核大，染色深，雙核,臨床病理類型和病變,門(mén)脈性肝硬化 臨床上最常見(jiàn) 相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型肝硬化,1）肉眼 早中期：體積正?；蚵源螅|(zhì)地稍硬 晚期：

22、體積，重量，硬度 表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀 切面：圓或類圓結(jié)節(jié)，0.15-0.5cm , D1.0cm，大小較一致 結(jié)節(jié)周?chē)欣w維組織包繞,2）光鏡 假小葉形成 纖維間隔： 較薄且均勻 其間小膽管增生 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),特點(diǎn),臨床病理聯(lián)系,1.門(mén)脈高壓癥(portacl hypertension) 由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)被破壞再改建引起,復(fù)習(xí)肝內(nèi)正常血液循環(huán),門(mén)V（功能血管） 肝A（營(yíng)養(yǎng)血管）,門(mén)V肝葉V小葉間V,肝A 肝葉間A小葉間A,中央V 小葉下V 肝V 下腔V,肝竇 （肝A血與門(mén)V血混合）,1）發(fā)病機(jī)制,纖維增生肝血竇閉塞門(mén)靜脈循環(huán)受阻 門(mén)靜脈壓力（竇性阻塞） 假小葉壓迫小葉下靜脈肝竇血

23、液流出 受阻門(mén)靜脈流進(jìn)肝竇受阻門(mén)靜脈壓力（竇后性阻塞）, 肝動(dòng)脈 小葉間動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)血管，壓力高） 異常吻合支 門(mén)靜脈小葉間靜脈（機(jī)能血管，壓力低） 門(mén)脈壓,2）臨床表現(xiàn), 脾腫大：由長(zhǎng)期慢性淤血引起 貧血、出血傾向（脾功能亢進(jìn)）三系下降,腹水：腹部膨隆，為漏出液 原因： A.門(mén)靜脈毛細(xì)血管的流體靜壓腹水 B.肝合成蛋白功能低蛋白血癥血漿滲透壓腹水 C.肝功能障礙肝滅活醛固酮、抗利尿激素水鈉潴留腹水,側(cè)支循環(huán)形成 門(mén)V 胃冠狀V食道靜脈叢 奇V上腔V 食道下段V曲張破裂、大嘔血死因,門(mén)V腸系膜上V 直腸靜脈叢 髂內(nèi)V下腔V 直腸靜脈叢曲張、破裂便血、貧血,門(mén)V附臍V臍周靜脈網(wǎng)胸腹壁V下腔V 臍周

24、靜脈曲張“海蛇頭”,臍周V叢,腸系膜下V,食管下端V叢,胃冠狀V,脾V,臍旁V,直腸V叢, 胃腸淤血、水腫 食欲下降、消化功能減弱、腹瀉等,2.肝功能不全,1）蛋白質(zhì)合成障礙：白球比例下降、倒置 2）出血傾向：鼻、牙齦、粘膜、皮下 合成凝血因子、纖維蛋白原 脾功能亢進(jìn)破壞血小板 3）膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸 晚期肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積,4）雌激素滅活： 睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育；蜘蛛痣 5）肝性腦?。ǜ位杳裕?腸含氮物在肝解毒氨中毒 側(cè)支循環(huán)有毒物直接進(jìn)入體循環(huán) 腦神經(jīng)精神綜合征,1）相對(duì)穩(wěn)定 2）死因 ：肝昏迷、消化道出血、 肝癌、感染,(五) 結(jié)局,壞死后性肝硬化 (postnecrot

25、ic cirrhosis),肝實(shí)質(zhì)大片壞死+纖維組織增生、肝細(xì)胞再生 相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變。 病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴(yán)重的慢性 活動(dòng)性肝炎，嚴(yán)重的藥物中毒。,1）肉眼： 小、輕、硬、表面結(jié)節(jié)大小不等， 6cm ， 肝變形 切面：結(jié)節(jié)由較寬大的纖維條索包繞 2）光鏡： 假小葉大小不等 纖維間隔寬、且寬窄不一， 小膽管，炎細(xì)胞,膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis）,（1）繼發(fā)性膽汁性肝硬化 膽石、腫瘤壓迫肝外膽管膽總管肝細(xì)胞淤膽、壞死，纖維增生肝硬化 （2）原發(fā)性膽汁性肝硬化 少見(jiàn) 病因：不清，可能與自身免疫有關(guān) 相當(dāng)于不全分割性肝硬化,1）肉眼： 肝，表面平滑或細(xì)

26、顆粒 深綠或綠褐色 切面結(jié)節(jié)小 纖維間隔細(xì),2）光鏡： 肝細(xì)胞漿內(nèi)膽色素沉積 羽毛狀變性和壞死 膽汁外溢 膽汁湖 纖維組織增生、硬化較前兩者輕,小結(jié),肝硬化概念 假小葉概念及特點(diǎn) 門(mén)脈性肝硬化的 臨床病理聯(lián)系,第十二節(jié)消化系統(tǒng)腫瘤,概述,消化道癌由粘膜上皮或腺體發(fā)生。 在消化道各段均可見(jiàn)。 致病相關(guān)因素： 飲食、環(huán)境、遺傳、癌前病變等,主要內(nèi)容,食管癌 胃癌 腸癌 肝癌,食管癌,正常食管被覆復(fù)層鱗狀上皮 粘膜皺襞呈縱行 好發(fā)部位：中段下段上段,病理變化,1、早期癌 臨床少見(jiàn) 肉眼：輕度糜爛、顆粒狀、微小乳頭狀 X線管壁輕度僵硬或正常 鏡下：為原位癌和早期浸潤(rùn)癌， 未累及肌層無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。,2、中

27、晚期癌 肉眼類型：髓質(zhì)型：管壁內(nèi)擴(kuò)展、增厚 蕈傘型：蘑菇樣隆起 潰瘍型：癌性潰瘍 縮窄型：環(huán)形狹窄 鏡下類型：鱗癌、腺癌、腺棘皮癌、燕麥小細(xì)胞癌等。 Barrett食管腺癌,胃癌（Gastric carcinoma） 概述 40-60歲 男女、常見(jiàn)惡性腫瘤 好發(fā)于胃竇部、小彎側(cè)占75%,病理變化 1.早期胃癌（粘膜內(nèi)癌、表淺擴(kuò)散性癌） 1）概念-粘膜或粘膜下層，不論LN轉(zhuǎn)移與否 微小癌 D 0.5cm ；小胃癌 D 0.6-1.0cm ； 點(diǎn)狀癌（一點(diǎn)癌） 活檢確診。 五年生存率100。,隆起型 2）大體分型：三型 表淺型 凹陷型,隆 起 型,表 淺 型,凹 陷 型,3）組織學(xué)類型 原位癌、

28、高分化管狀腺癌 乳頭狀腺癌未分化癌,2. 中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌） （advanced gastric carcinoma） 1）概念：浸潤(rùn)粘膜下層 2）大體分型 息肉型或蕈傘型 潰瘍型：多呈皿狀，有的邊緣隆起 呈火山口狀、D2cm 浸潤(rùn)型：革囊胃（Linitis plastica） 膠樣癌,浸 潤(rùn) 型,息肉型或蕈傘型,潰 瘍 型,良性和惡性胃潰瘍的肉眼鑒別,特 征 良性潰瘍（胃潰瘍） 惡性潰瘍（潰瘍型胃癌） 外形 圓或橢圓 不規(guī)則或火山噴口狀 大小 直徑一般2cm 深度 邊緣 平整、不隆起 不規(guī)則、隆起 底部 平坦、清潔 凹凸不平、出血，壞死 周?chē)衬?皺壁向潰瘍集中 皺壁中斷或增粗呈結(jié)節(jié)狀

29、,較深（底部低于正常粘膜）,較淺（底有時(shí)高出胃粘膜）,3）組織學(xué)類型： 腺癌：管狀腺癌、粘液腺癌、 印戒細(xì)胞癌和未分化癌等。 鱗癌、腺棘癌,胃腺癌,胃粘液腺癌,胃未分化癌,4）擴(kuò)散途徑 直接擴(kuò)散：鄰近器官肝、胰、大網(wǎng)膜 淋巴道轉(zhuǎn)移：主要途徑，周?chē)馨徒Y(jié)、晚 期左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow 淋巴結(jié)） 血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 種植性轉(zhuǎn)移： 癌細(xì)胞漿膜脫落腹腔種植于腹壁及 盆腔器官 雙卵巢Krukenberg瘤,臨床病理聯(lián)系,早期癥狀不明顯，逐步出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、嘔血、便血、消瘦、貧血等癥狀。 癌組織壞死、潰瘍侵襲大血管 消化道大出血。 癌組織位于幽門(mén)及賁門(mén)部 引起幽門(mén)、賁門(mén)梗阻。 晚期 惡病質(zhì),大腸癌,病理變化,1、部位：直腸（50%）、乙狀結(jié)腸、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸 2、肉眼類型：隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型、膠樣型 3、鏡下組織學(xué)